最新发文！这几类药品，医保可能不予结算

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■来源 |赛柏蓝

江苏提出，自2026年7月1日起，对定点医疗机构采购的未挂网药品费用，医保基金原则上不予结算。

不挂网、撤网药品医保可能不予结算

3月26日，江苏医保局发布《江苏省医疗保障局关于明确药品挂网与医保结算联动有关事项的通知（苏医保发〔2026〕5号）》，明确落实药品挂网与医保结算联动。

药品挂网与医保结算联动的表现体现在以下两点：

撤网药品一个月后不予结算。自2026年4月1日起，对在江苏省药品和医用耗材招采管理系统撤销挂网的药品，给予1个月结算过渡期，过渡期满后发生的费用，原则上不予结算。

未挂网药品费用，医保基金原则上不予结算。

“对于当前已在省医保药品目录数据库且属于阳光挂网范围的药品，相关企业应于2026年6月20日前完成挂网，自2026年7月1日起，对定点医疗机构采购的未挂网药品费用，医保基金原则上不予结算。”

江苏还要求，暂未纳入阳光挂网范围的医疗用毒性药品、麻醉药品、精神药品、放射性药品（简称“毒麻精放药品”），进行价格登记后，医保基金按规定与定点医疗机构结算。

针对毒麻精放药品，江苏也给出了最后时限——当前已在省医保药品目录数据库但未登记价格信息的毒麻精放药品，相关企业应于2026年6月20日前按要求登记价格信息，逾期未按规定登记的，自2026年7月1日起原则上不予结算。

此外，江苏还提出取消药品挂网包装数量要求。挂网厂牌、通用名、剂型、规格均相同的药品，符合阳光挂网要求的均可申请挂网，对挂网包装数量不作要求。

2025年底，江苏发布的《关于完善药品阳光挂网政策有关事项的通知（苏医保发〔2025〕41号）》提出，挂网厂牌、通用名、剂型、规格均相同的药品，可申请挂网3个不同包装。

高价无支付标准药品医保可能不予结算

药品挂网与医保支付政策协同，江苏已经不是首次。

去年，苏州医保局发布了一份名为《关于做好医保药品挂网价格与支付政策协同有关工作的通知》的文件，自2025年8月1日起执行。

其中提到，在江苏省阳光采购平台标示为挂网红色价格预警状态，且江苏省医保目录库内无支付标准的药品，医保统筹基金不予支付。

也就是说，如果这些中成药同时在江苏医保目录库内没有支付标准，之后医保基金将不再给予统筹基金报销，至少在苏州市将约等于失去了医保资质。

只有当挂网状态调整到非红色价格预警状态后，医保统筹基金才会予以支付。

2025年11月13日，江苏省苏州市医保局再度发布通知，自2025年12月1日起，对于在江苏省阳光采购平台标示为挂网红色价格预警状态，且江苏省医保目录库内未制定支付标准的西药，医保统筹基金不予支付。

依照江苏省的规定，一个产品的挂网价格高于同品种已挂网最高价2倍（含）-10倍（含）以上的，均属于红色预警范畴，根据高出的价格区间，划分为红一星、红二星、红三星三种情况。

即便不考虑医保基金不予支付，针对红色预警一星二星药品，江苏要求，约谈相关企业，提醒医疗机构谨慎采购；至于红三星药品，直接暂停交易资格，医院原则上不许采购。

未来的可能趋势是，药品价格治理之后，形成医保支付标准，从而构建一个“价格发现—价值确认—支付兑现”的闭环管理体系，形成挂网价与医保支付标准的联动。

而药品挂网与医保支付可能形成‍另一种联动，医保部门作为战略购买者，进一步强化对于药品价格回归合理的约束力。

附：

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