河南郑州5岁儿童1型糖尿病被拒赔，新沃律师助力全额获赔50万元

【案件基本事实】

保险合同的签订

2020 年 6 月 1 日，陈某作为投保人为周某与中国某某人寿保险股份有限公司签订保险合同，投保《某某重大疾病保险》。保险合同约定：保险期间为终身，基本保险金额为 50 万元，交费期间为 20 年。

重要条款约定：

“第 78 种疾病‘严重 I 型糖尿病’，附件三‘重大疾病定义’第 78 种疾病‘严重 I 型糖尿病’定义为：指严重的胰岛素缺乏导致的一组糖、脂肪、蛋白质代谢异常综合症，且须依赖外源性胰岛素进行机体的葡萄糖代谢和维持生命。本病须经血胰岛素测定、血 c 肽测定或尿 c 肽测定检查证实，且被保险人已经接受了持续的胰岛素治疗 180 天以上，并须满足下列至少一项条件：(1）并发增殖性视网膜病变；(2）并发心脏病变，已经植入心脏起搏器；(3）至少一个脚趾发生坏疽并已经实施手术切除。”

保险事故的发生和理赔过程

2024 年 11 月 30 日，周某因无明显诱因出现夜尿增多、腹痛等症状至浙江大学医学院附属儿童医院就诊，入院诊断为 I 型糖尿病伴有酮症酸中毒，维生素 D 缺乏。入院当日医院向家属下发《病危（重）告知书》，告知书显示目前诊断为高血糖，病情为病危。经治疗后周某于 2024 年 12 月 5 日出院，出院诊断为 I 型糖尿病伴有酮症酸中毒，维生素 D 缺乏。

陈某向保险公司申请理赔，保险公司于 2025 年 1 月 17 日出具《理赔决定通知书》，载明“因不符合保险合同中的保险责任约定，不同意承担保险责任”。

【代理律师团队】

本案由吉林新沃律师事务所李晓伟律师团队代理。团队深耕保险理赔争议解决领域 12 年，累计代理保险类纠纷案件超千起，在中国裁判文书网公开案例 500+，对 I 型糖尿病等复杂医学争议类拒赔案件有丰富的实战经验。团队成员包括具有医学背景的律师和曾在保险公司工作的资深从业者，能够从医学和保险实务双重角度精准分析案件。

在本案中，团队通过深入的医学论证，结合周某确诊 I 型糖尿病伴酮症酸中毒、需终身依赖胰岛素的病情特点，论证其已达到重大疾病程度。同时，团队精准把握《保险法》关于免责条款提示说明义务的规定，成功论证保险公司对“严重 I 型糖尿病”附加的限定条件属于限缩解释且未履行提示说明义务，该条款不发生效力，最终成功为当事人争取到 50 万元理赔款。

【原告律师观点】

一、诉讼请求

判令保险公司按照保险合同约定支付重大疾病保险金 50 万元；
判令保险公司承担本案诉讼费用。

二、事实主张

周某经浙江大学医学院附属儿童医院确诊为 I 型糖尿病并出现了 I 型糖尿病性酮症酸中毒等严重并发症，且持续使用外源性胰岛素至今，属于保险合同约定的重大疾病中的“严重 I 型糖尿病”的保险责任范围。
保险公司通过附加条件的方式限定 I 型糖尿病诊断标准与通行的医学诊断标准相违背，属于减轻保险人责任的免责条款。
保险公司提供的格式条款保单中重疾条款的释义和对于后期并发症的限制属于保险责任的限制，订立保险合同时未对免责条款内容依据《民法典》《保险法》规定的要求进行提示和明确说明，该条款不成为合同的内容，对周某不产生效力。

三、法律观点

根据《中华人民共和国保险法》第十七条、第三十条的规定，采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人应当向投保人说明合同的内容。对合同条款有两种以上解释的，人民法院应当作出有利于被保险人和受益人的解释。
保险公司未履行对免责条款的提示和明确说明义务，该条款对被保险人不产生效力。

四、主要论点

周某确诊 I 型糖尿病并出现酮症酸中毒等严重并发症，需要终身依赖胰岛素注射，已经达到了重大疾病的程度，符合通常理解。
保险合同中对于严重 I 型糖尿病附加的条件（治疗 180 天以上且满足特定并发症）是对疾病的限缩解释，保险公司未进行提示和明确说明，该条款不发生效力。
发生于幼儿的 I 型糖尿病可能影响整体寿命，具有相当的严重性，应当认定为重大疾病。

【法院认为】

争议焦点一：周某所患疾病是否属于保险合同约定的“严重 I 型糖尿病”

原告认为：

周某确诊 I 型糖尿病伴有酮症酸中毒，已经经过血 C 肽测定证实，需要终身依赖外源性胰岛素注射，属于保险合同约定的重大疾病中的“严重 I 型糖尿病”。
被告认为：

保险合同约定的“严重 I 型糖尿病”须满足特定条件：已经接受了持续的胰岛素治疗 180 天以上，并须满足下列至少一项条件：(1）并发增殖性视网膜病变；(2）并发心脏病变，已经植入心脏起搏器；(3）至少一个脚趾发生坏疽并已经实施手术切除。周某的病情并未满足前述条件，不属于案涉保险合同所保障的严重 I 型糖尿病。
法院认为：

周某确诊 I 型糖尿病伴有酮症酸中毒伴随维生素 D 缺乏，并且该病已经经过血 C 肽测定。周某被确认为 I 型糖尿病后将终身依赖外源性胰岛素注射，且还需随时注意各种并发症的发生，发生于幼儿的 I 型糖尿病可能影响整体寿命，故该疾病具有相当的严重性，按照通常理解完全达到了重大疾病的程度，且本身就包含在案涉保险合同约定的 120 种重大疾病的范围内。

争议焦点二：保险合同中对于“严重 I 型糖尿病”的限定条款是否有效

原告认为：

该限定条款属于减轻保险人责任的免责条款，保险公司在订立合同时未进行提示和明确说明，该条款不发生效力。
被告认为：

该条款属于保险责任条款而非免责条款，保险公司无需履行提示及明确说明义务即可生效。案涉保险合同所承保的本就是严重 I 型糖尿病而并非普通 I 型糖尿病，是除普通 I 型糖尿病以外的已经产生并发症给被保险人造成不可逆损伤的较为严重的情形。周某虽然被确诊为 I 型糖尿病，但病历显示其在接受规范治疗后出院情况正常且未遗留并发症造成的身体损伤，不属于严重 I 型糖尿病。
法院认为：

案涉保险合同对于严重 I 型糖尿病附加了条件，即“已经接受了持续的胰岛素治疗 180 天以上，并须满足下列至少一项条件”。涉案保险合同中被保险人为未成年幼儿，其在 I 型糖尿病病程初期确诊，医生及家属必然会依据其病情、身体状况等因素综合考虑采取合理的治疗方式延缓心律失常等并发症的发生。保险公司在保险条款中明确载明的疾病条目中并未限定疾病严重程度，仅是在条目下概念解释过程中增加了限定条件，属于对该疾病的限缩解释，且在投保过程中对该限制性条款并未进行提示和明确说明，对周某不产生效力。

争议焦点三：保险公司是否应当支付保险金

原告认为：

保险公司应当按照保险合同约定支付重大疾病保险金 50 万元。
被告认为：

周某所患疾病不属于重大疾病且不应理赔。
法院认为：

周某主张保险公司支付保险金 50 万元，合法、有据，本院予以支持。保险公司辩称周某所患疾病不属于重大疾病且不应理赔的答辩意见，本院不予采信。

【判决结果】

被告中国某某人寿保险股份有限公司于本判决生效后十日内支付原告周某保险金 50 万元。

案件受理费减半收取 4,400 元，由被告中国某某人寿保险股份有限公司负担。

【案例意义】

本案是 I 型糖尿病保险拒赔领域的重要典型案例，对类似案件具有重要的参考价值和指导意义：

一、明确了免责条款的认定标准

法院认定保险公司对“严重 I 型糖尿病”附加的限定条件（治疗 180 天以上且满足特定并发症）属于对疾病的限缩解释，且保险公司未进行提示和明确说明，该条款不发生效力。这一认定明确了保险公司不能通过在疾病定义中附加苛刻条件的方式变相免责，对规范保险行业理赔行为具有积极意义。

二、确立了“通常理解”原则在重疾险理赔中的适用

法院认为，I 型糖尿病患者需终身依赖外源性胰岛素注射，发生于幼儿的 I 型糖尿病可能影响整体寿命，按照通常理解完全达到了重大疾病的程度。这一认定体现了对投保人合理期待的保护，避免了保险公司通过专业术语和复杂条款规避理赔责任。

三、特别保护了未成年人的保险权益

法院充分考虑到被保险人为未成年幼儿，在病程初期确诊后医生和家属会采取合理治疗方式延缓并发症发生的客观情况，不应苛求其在确诊初期就出现严重并发症。这一认定体现了对未成年人特殊保护的司法理念。

四、为 I 型糖尿病拒赔案件提供了维权路径

本案的成功办理，为其他面临 I 型糖尿病拒赔困境的投保人提供了有力的法律支持和可行的维权路径，明确了此类案件的争议焦点和突破方向。

律师提示

如果您或您的家人也遭遇 I 型糖尿病、遗传性疾病、先天性疾病等重疾险拒赔，或面临“未如实告知”“等待期争议”“未达理赔标准”等拒赔理由，欢迎咨询吉林新沃律师事务所保险理赔争议法律服务团队。

执业机构：吉林新沃律师事务所
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