严厉打击欺诈骗保！医保基金监管新规今起施行

4月1日，《医疗保障基金使用监督管理条例实施细则》（简称《实施细则》）正式施行。3月31日，在国家医保局召开的新闻发布会上，国家医保局副局长黄华波指出，《实施细则》的颁布实施，有利于提高医保基金监管精细化水平，更好地打击违法违规使用医保基金和欺诈骗保行为，提升医保治理效能。国家医保局将以此为契机，制定完善相关配套行政规范性文件，进一步规范基金监管，提升基金监管质效。

国家医保局基金监管司司长顾荣指出，《实施细则》将医保基金监管工作中面临的突出、典型问题予以进一步细化，为严厉打击欺诈骗保提供了更加有力的法律武器。

据了解，《实施细则》共5章46条，进一步明确了医保行政部门监管职责、经办机构审核责任、定点医药机构主体责任等，对长期护理保险等新领域的监管依据作出规定。

顾荣表示，国家医保局将重点打击以“车接车送”“减免费用”“给好处费”“赠送米面油”等方式进行骗保的问题。明知他人实施欺诈骗保行为，仍然参与其组织的违法活动，接受赠予财物、减免费用或者提供额外服务的，可以按照欺诈骗保进行处罚。

顾荣指出，将重点打击倒卖“回流药”等问题。定点医药机构组织他人利用医保骗保购买药品、医用耗材后，非法收购、销售的，可以认定为欺诈骗保；定点医药机构及其工作人员明知他人以骗保为目的，冒名或者虚假就医、购药，仍然协助其就医、购药的，可以认定为欺诈骗保。

他举例称，在实际监管中曾发现，有药贩子同时拿着十几张医疗保障凭证去某医院开药，而医务人员没有核对任何身份信息或委托手续就直接配合开药，这就属于“协助他人冒名或者虚假就医、购药”。

具体来看，《实施细则》细化了常见的个人骗保有关情形，为执法提供了清晰的“负面清单”。一是通过造假骗取医保待遇。提供虚假材料或者隐瞒相关事实，获得医疗救助待遇、门诊慢性疾病和特殊疾病待遇、异地长期居住人员待遇、生育津贴等医保待遇的，可以按照欺诈骗保进行处罚。二是出租、出借本人医疗保障凭证并非法获利。将本人医疗保障凭证长期交由他人使用，接受返还现金、实物或其他非法利益的；三是冒名享受医保待遇。凭借其他参保人员从定点医药机构开具的医药服务单据、处方就医购药，实际享受医保待遇的，可以认定为存在以骗保为目的。四是重复享受待遇。故意隐瞒医药费用已由工伤保险基金支付或者第三方负担的事实，向医保经办机构申请报销并获得支付，经催告后仍不返还的，可以认定为以骗保为目的。

为防止定点医药机构利用主动解除协议或不续签协议来规避监管，《实施细则》明确设置了退出定点前的检查机制，定点医药机构申请解除服务协议或者不再续签服务协议的，医保经办机构可以视既往协议履行情况、提出解除协议的原因，或者根据医保行政部门的要求，对医保基金结算费用开展全面核查。核查发现涉嫌违法或者违反服务协议使用医保基金的，应当按照规定进行处理后，方可解除或者不再续签服务协议。

顾荣表示，近年来，医保部门在坚持严查严打、保持基金监管高压态势的同时，高度重视打防结合，不断建立健全事前、事中、事后相结合，全流程、全领域、全链条的智能监管体系。这个智能监管体系可以概括为“三道防线”和“两大功能”。其中，“三道防线”包括医药机构端事前提醒、经办端事中审核、行政端事后监管，通过事前、事中、事后有效衔接，形成梯次拦截违法违规行为的协同效应；“两大功能”，即赋能各级医保行政部门和经办机构以及广大定点医药机构。“我们已研发了几十种大数据监管模型。”顾荣表示，针对医保基金监管点多、面广、链条长的实际，通过大数据、人工智能等方式破解人少事多的难题，建设了医保基金监管智能监管规则库、知识库，为经办审核提供有力支撑。同时赋能广大定点医药机构，通过事前智能提醒，把各类违法违规问题消灭在“萌芽”状态，减少违法违规问题的发生。

记者从此次新闻发布会上获悉，近5年来，各级医保部门共追回医保资金约1200亿元，医保基金监管工作成效显著。而根据国家医疗保障局发布的《2025年医疗保障事业发展统计快报》，全国医保系统去年共追回医保基金342亿元，通过智能监管子系统挽回医保基金损失30亿元；同时，利用药品追溯码对倒卖“回流药”开展全链条精准打击，核查24万余条疑点线索、检查定点医药机构12.47万家、处理违法违规机构3.91万家，联合公安机关侦破695起倒卖“回流药”案件，抓捕职业骗保人2576人。

（经济参考报）