新规落地！4月1日起，事关公国医院

来源：看医界

4月1日起，由国家医保局发布的《医疗保障基金使用监督管理条例实施细则》正式施行。这份最严医保监管新规，将对医保定点医疗机构产生重大影响。

在目前大数据‘天眼’下，智慧监管已经成为医保基金实施常态化、精准化监管的主要途径之一。即将实施监管细则明确，定点医药机构应当加强信息化建设，按照医疗保障信息化建设要求，积极应用医保码（医保电子凭证）、视频监控、医疗保障信息业务编码、药品耗材追溯码，及时通过医疗保障信息系统全面准确传送医疗保障基金使用有关数据，向医疗保障行政部门报告医疗保障基金使用监督管理所需信息。

而在面临医保核查时，定点医药机构若存在：无正当理由拒不提供或者未在监督检查人员指定的合理期限内提供有关文件资料（含电子资料、视频监控等），或者提供虚假材料、虚假情况；

拒绝、阻碍监督检查人员采取记录、录音、录像、照相或者复制等方式收集证据，拒不配合监督检查人员提取电子信息数据；

转移、隐匿、毁损、伪造、篡改相关资料，或者故意清除法定或约定合理保管期限内的历史数据等情况之一，则可以认定为定点医药机构拒不配合调查，将面临暂停结算医疗保障基金且暂停拨付费用的处罚。

对于医疗机构申请解除服务协议，也不再是简单操作了。

实施细则第十二条明确，定点医药机构申请解除服务协议或者不再续签服务协议的，医疗保障经办机构可以视既往协议履行情况、提出解除协议的原因，或者根据医疗保障行政部门的要求，对医疗保障基金结算费用开展全面核查。核查发现涉嫌违法或者违反服务协议使用医疗保障基金的，应当按照规定进行处理后，方可解除或者不再续签服务协议。

也就是说，医疗机构如果申请解除服务协议或者不再续签服务协议，或将触发对以往医保结算费用的全面核查。

实施细则有六处提及《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条，“看医界”比对文件发现，2021年5月1日开始施行的监管条例，其中第三十八条对于医保违规违法行为做出了明确罗列。

第三十八条 定点医药机构有下列情形之一的，由医疗保障行政部门责令改正，并可以约谈有关负责人；造成医疗保障基金损失的，责令退回，处造成损失金额1倍以上2倍以下的罚款；拒不改正或者造成严重后果的，责令定点医药机构暂停相关责任部门6个月以上1年以下涉及医疗保障基金使用的医药服务；违反其他法律、行政法规的，由有关主管部门依法处理：

（一）分解住院、挂床住院；

（二）违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药或者提供其他不必要的医药服务；

（三）重复收费、超标准收费、分解项目收费；

（四）串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施；

（五）为参保人员利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益提供便利；

（六）将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算；

（七）造成医疗保障基金损失的其他违法行为。

4月1日起实施的《医疗保障基金使用监督管理条例实施细则》将对医疗机构产生重大影响，作为医疗机构管理者，还需主动适应“严标准、全手段、硬处罚”的监管新常态，将合规管理从“被动应对”转向“主动融入”，切实守护好人民群众的“看病钱”“救命钱”。

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