重疾险拒赔｜男童1型糖尿病被拒赔，新沃律师助力 全额获赔25万元

案件速览

【原告】李某（5岁儿童）

【被告】某人寿保险公司兴安中心支公司

【争议焦点】儿童1型糖尿病是否构成保险合同约定的"重大疾病"

【判决结果】保险公司败诉，全额赔付25万元保险金并豁免后续保费

案件背景

2021年4月，李某的父母为刚满周岁的孩子投保了某保险公司"某重大疾病保险（经典版）"，基本保险金额25万元，保险期间终身，年交保费2775元。

2023年1月30日，年仅3岁的李某突然出现发热、呕吐、呼吸急促等症状，经兴安盟人民医院急诊诊断为"糖尿病酮症酸中毒"，随后转至吉林某三甲医院确诊为1型糖尿病。

确诊后，李某持续接受胰岛素治疗，截至起诉时已使用外源性胰岛素超过180天，期间多次因糖尿病酮症酸中毒住院治疗。

2025年8月，保险公司以"不符合条款约定给付条件"为由拒绝理赔。为维护孩子的合法权益，李某父母委托吉林新沃律师事务所李晓伟律师团队代理本案，律师团队凭借丰富的保险纠纷办案经验，快速梳理案件核心要点，制定针对性诉讼策略，为李某的1型糖尿病保险理赔诉求提供专业法律支撑。

争议焦点：保险条款如何解读？

保险公司的说法

保险合同对"1型糖尿病严重并发症"有明确约定，必须同时满足以下条件：

1. 明确诊断为1型糖尿病，且有血胰岛素测定及血C肽或尿C肽测定结果支持诊断；

2. 持续接受外源性胰岛素注射治疗连续180天以上；

3. 因需要已接受下列治疗之一：

因严重心律失常植入了心脏起搏器；或

因坏疽自跖趾关节或以上切除了一趾或多趾。

保险公司认为，李某虽然确诊1型糖尿病并持续使用胰岛素超过180天，但并未植入心脏起搏器或切除足趾，因此不构成"1型糖尿病严重并发症"，不属于重大疾病理赔范围。

原告方的主张

李某的父母及新沃李晓伟律师提出：

1. 医学事实：李某被确诊为1型糖尿病，同时出现了严重的糖尿病酮症酸中毒，这是儿童1型糖尿病的主要死亡原因，属于严重的糖尿病并发症；

2. 儿童特殊性：儿童1型糖尿病的并发症与成人不同，糖尿病酮症酸中毒是儿童最常见的急性严重并发症；

3. 条款不合理：保险条款仅将"植入心脏起搏器"和"切除足趾"这两项作为严重并发症的判定标准，是对重大疾病的限缩解释，不符合医学常识和公众认知；

4. 未履行说明义务：该条款属于免责条款，保险公司未在签订合同时履行提示和明确说明义务，应属无效。

法院判决：条款无效，全额赔付！

法院经审理认为：

1. 条款属于免责条款

保险公司通过限定两项特定并发症来界定"严重1型糖尿病"，实际上是通过附加条件对重大疾病进行限缩解释，使被保险人难以达到理赔条件，从而实现免除保险人责任的目的。该条款在性质上属于免责条款。

2. 未履行法定说明义务

根据《保险法》第17条规定，对免除保险人责任的条款，保险人应当在订立合同时作出足以引起投保人注意的提示，并对条款内容作出明确说明；未作提示或明确说明的，该条款不产生效力。

本案中，保险公司仅提供了保险合同回执及回访回执，无法证明已对案涉免责条款尽到提示或明确说明义务，因此该免责条款不发生法律效力。

3. 不符合医学诊断标准和合理期待

根据《健康保险管理办法》第23条规定，保险公司在健康保险产品条款中约定的疾病诊断标准应当符合通行的医学诊断标准，并考虑到医疗技术条件发展的趋势。

从通行的医学诊断标准和一般公众认知来看，严重的1型糖尿病应包括但不限于并发症风险高、代谢失控、血糖波动范围大等特征。保险公司仅明确两项并发症作为诊断标准，与通行医学标准和一般公众认知不符，超出投保人合理期待范围。

4. 诉讼时效未过

原告自确诊后持续接受治疗，治疗处于持续状态，诉讼时效存在中止中断情形，自保险公司出具拒赔通知书至原告起诉未超过二年，被告主张超过诉讼时效不予支持。

最终判决

1. 被告保险公司于判决生效后十日内给付原告李某重大疾病保险金250,000元；

2. 豁免原告李某保险合同项下重大疾病保险自2023年2月13日起后续各期保险费用。

案件启示：保险消费者需要注意什么？

对保险公司的警示

1. 免责条款必须明确说明：保险合同中的免责条款不是"自动生效"的，保险公司必须在签订合同时尽到提示和明确说明义务，否则条款无效；

2. 疾病定义应符合医学标准：重大疾病保险的疾病定义不能与通行医学诊断标准相悖，不能通过限缩解释变相免除保险责任；

3. 考虑儿童群体的特殊性：儿童重大疾病的临床表现、并发症类型与成人存在差异，保险条款设计应充分考虑不同年龄群体的特征。

对消费者的建议

1. 仔细阅读保险条款：投保时重点关注"保险责任""责任免除""疾病定义"等关键条款，对不理解的内容要求保险业务员详细解释；

2. 保留相关证据：发生保险事故后，及时保留病历、诊断证明、检查报告、治疗发票等证据材料；

3. 了解自己的权利：保险法规定人身保险的诉讼时效为5年，健康保险为2年，但治疗持续的情况下诉讼时效可中止中断；

4. 勇于维护权益：当保险公司拒赔时，不要轻易放弃。如果认为拒赔理由不合理，可以通过投诉、仲裁、诉讼等途径维护合法权益。

律师点评

本案是一起典型的保险格式条款纠纷案件。法院的判决体现了以下司法理念：

第一，倾斜保护保险消费者权益。在保险合同关系中，保险公司处于优势地位，投保人处于弱势地位。法院通过对免责条款的严格审查，防止保险公司利用格式条款损害消费者利益。

第二，尊重医学科学和公众认知。重大疾病保险的本质是保障因疾病导致的重大风险，保险公司不能通过文字游戏限缩疾病范围，使保险形同虚设。

第三，强化保险公司的说明义务。保险合同专业性强、条款复杂，保险公司有义务让投保人真正理解合同内容，而不是简单让投保人在回执上签字。

本案判决对于规范保险公司的保险条款设计、规范保险销售行为具有重要的指导意义，也为保险消费者维护合法权益提供了有力支撑。

【声明】本案例根据公开判决书整理，仅供学习交流使用，不构成法律意见。如有保险理赔问题，建议咨询专业律师。