犬猫角膜水肿的诊断及主要病因

作者：宠物医师网编委会

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角膜内皮细胞通过钠/钾-ATPase泵从角膜中去除液体，从而使角膜保持相对脱水和透明。当角膜中过多液体时，就会发生角膜水肿，导致角膜呈蓝色。水肿可能因上皮细胞屏障丧失而局部发生，也可能因角膜内皮细胞病理而弥漫发生。

图1. 角膜弥漫性蓝色花边样外观，继发于中度角膜内皮营养不良的深层角膜水肿。

一、角膜水肿的诊断

1.1泪液分泌测试和荧光素染色

在眼内使用任何滴眼液之前，应进行 Schirmer 泪液测试以量化泪液中的水份。测试的正常范围应为>15毫米/分钟，低于此范围的值可能表示有干眼症，这会使眼睛易患溃疡和新生血管形成，从而导致局部角膜水肿。

角膜溃疡会通过泪膜中的水份流入角膜基质导致继发性局部水肿。新生血管形成会导致局部水肿，因为新血管会将血清漏入角膜。另一方面，严重的角膜水肿会导致继发性大疱（“水疱”）形成，水疱会破裂并导致溃疡。因此，任何有角膜水肿的眼睛都应使用荧光素染色以评估角膜溃疡。荧光素会粘附在任何暴露的基质上，从而可以评估角膜上皮的断裂。

1.2眼压测量

眼压 (IOP) 测量是诊断任何患有角膜水肿的眼睛的最重要工具，如果不及时治疗葡萄膜炎和青光眼都是导致失明的重要原因。需要注意的是，在监测个体患者眼压时，必须始终使用同一设备，以减少误差；此外，应在角膜最正常的部分尝试测量眼压。

正常犬的眼压范围为10至25毫米汞柱。高于25毫米汞柱的眼压值与青光眼相符，应引起重视，因为青光眼会破坏眼内结构并导致失明。应注意确保眼压值不会虚假升高。手动颈静脉压和眼睑操作可显著提高眼压基线值。头骨形状也会影响平均眼压，短头品种的平均基线值（16.4±2.9毫米汞柱）高于中头品种（11.8±3.7毫米汞柱）和长头品种（13.5±1毫米汞柱）。精神压力也会虚假升高眼压。对于过度紧张过大的犬猫，可以使用加巴喷丁，因为它们在临床上并未显示会影响眼压。

二、引起角膜水肿的主要病因

2.1青光眼

青光眼是一种视神经病变，与眼压升高有关，导致视力丧失，这是由于视网膜神经节细胞和视神经受到不可逆的损伤。一些易患原发性青光眼的品种包括可卡犬、波士顿梗、巴吉度猎犬和刚毛猎狐梗，以及许多其他被描述患有这种疾病的品种。雌性占多数，平均发病年龄在 4 至 10 岁之间。

继发性青光眼的病因多种多样，包括葡萄膜炎、晶状体脱位、过熟性白内障、视网膜脱离、进行性视网膜萎缩、肿瘤和眼内手术。

那么如何区分是原发性还是继发性呢？如果葡萄膜炎比眼压升高更严重，或者眼睛出现上述其他变化，则更有可能是继发性青光眼。

青光眼相关角膜水肿的发病机制是多因素的。一项研究发现，与健康眼相比，青光眼患者的角膜内皮细胞数量较少，这可能是由于眼压升高造成的直接损害、患青光眼患者的内皮先天性改变、青光眼药物毒性或这些原因的组合。另一项研究发现，青光眼患者的角膜上皮和内皮细胞中环氧合酶 2 (COX-2) 表达增加，这可能在房水的产生/清除中发挥作用，也可能是由于眼压升高导致组织拉伸而引起的炎症。有必要进行进一步研究，以确定 COX-2 在青光眼发病机制中的重要性以及作为青光眼治疗的潜在目标。最后，在压力升高期间，前房内增加的静水压会减少从角膜到虹膜角膜角的正常液体流动。

青光眼的治疗重点是将眼压降低到安全水平（<20 毫米汞柱），以维持视神经的健康。降低眼压还有助于解决或防止因上述发病机制而产生的角膜水肿进一步恶化。如果在内皮细胞临界质量丧失之前及早控制压力，静水压就会降低，因此内皮细胞可以恢复其从角膜中排出液体的正常功能。但是，如果由于慢性压力升高或严重的压力峰值导致过多的内皮细胞受损，尽管进行了适当的压力控制，角膜水肿仍可能是永久性的。

2.2前晶状体脱位

前晶状体脱位可以是先天性的，原发性的，或继发性的：

先天性晶状体脱位很少见，是由于晶状体悬韧带（将晶状体固定到位的纤维）缺失所致。原发性晶状体脱位在梗类犬种中最为常见，与影响晶状体悬韧带的基因突变有关。继发性晶状体脱位可归因于与年龄相关的退化、慢性葡萄膜炎、青光眼、白内障和创伤。当晶状体向前脱位时，晶状体会阻碍房水通过瞳孔的正常流动，从而导致急性青光眼。晶状体直接撞击内皮或继发性青光眼（图 2）可导致角膜水肿。直接检眼镜上的裂隙光束将显示由于晶状体脱位而导致的浅前房和晶状体赤道位于虹膜前方。前晶状体脱位的治疗包括经角膜减少晶状体或囊内晶状体摘除术。

图2.角膜水肿的蓝色、花边样外观继发于晶状体前脱位。注意晶状体的赤道部在虹膜前方，特别是在这张图像的背侧。

2.3葡萄膜炎

前葡萄膜炎是虹膜和/或睫状体的炎症，其特征是房水闪现，但也可能包括结膜充血（图 3）、瞳孔缩小、前房积脓或前房出血。葡萄膜炎可因内皮通透性增加和 Na+/K+-ATPase 泵部位密度降低而导致角膜水肿。在这些情况下，内皮细胞密度正常，但细胞水肿，细胞间连接中断。内皮损伤可能是由于前列腺素、氧自由基和白细胞水解酶造成的。葡萄膜炎的治疗包括治疗潜在病因以及局部和全身抗炎药物。角膜水肿应随着葡萄膜炎的消退而消退。然而，如果形成角质沉淀物或内皮细胞因炎症而受到不可逆的损伤，水肿可能无法消退。

图3.前葡萄膜炎继发角膜水肿。注意深部新生血管和结膜充血，两者都是前葡萄膜炎的附加临床体征。

2.4角膜内皮营养不良

角膜内皮营养不良 (CED) 是一种以内皮细胞密度降低和形态异常为特征的疾病，包括细胞多形性（细胞大小和形状多变）和多发性肥大症（尺寸变化大于正常值），导致角膜水肿加重。这是一种进行性双侧性疾病，类似于人类的遗传病 Fuchs 营养不良。

波士顿梗、吉娃娃和腊肠犬在 CED 诊断中占比过高。此外，加州大学戴维斯分校的一项研究发现，在大型犬种中，德国短毛犬和刚毛犬占比过高。雌性患此病的可能性也是其他犬种的 3 倍，这种疾病也见于福克斯营养不良症。发病年龄中位数为10至12岁，92%的病例发病年龄超过 8 岁。这些年龄与人类福克斯营养不良症的平均发病年龄 50 至 60 岁相关。波士顿梗的 CED 通常始于颞部，然后在1至2年内进展至整个角膜受累（图 4）。德国短毛犬和刚毛犬在就诊时水肿更为弥漫。

图4.弥漫性角膜水肿继发于晚期内皮营养不良。

尽管狗的双眼都会受到影响，但患病眼睛的发病和发展可能不对称。结膜充血的范围从没有到据报道69%的眼睛受到CED的影响。据报道，Schirmer泪液测试和眼压不受CED的影响。

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