美国政府宣称修复医保，医保欺诈投诉却暴涨！消费者最终买单

专家指出，在保费上涨、参保人数下降的背景下，拟议的新规可能会阻碍符合条件的申请人参保。

多年来，《平价医疗法案》医疗保险的参保欺诈投诉一直困扰着联邦医保市场。

如今，特朗普政府宣称在减少此类问题上取得了成效，但同时又表示需要采取更多管控措施。

为此，政府提出了一套针对明年的全面监管草案。该草案不仅提高了部分申请人证明其补贴或参保资格的要求，还对销售代理和营销行为施加了新的审查。

尽管各界普遍承认医保市场确实存在欺诈行为，但部分健康政策分析人士指出，这些新要求并没有切中要害。相反，它们会让真正符合条件的民众更难获得医疗保障。

布鲁金斯学会健康政策中心高级研究员马修·菲德勒表示：“这其中存在一种权衡，尤其是那些针对消费者的条款。它们或许能阻止部分欺诈性参保，但也极有可能将大量合法的申请人拒之门外。”

尽管如此，特朗普政府在提案中依然对现有措施的持续成效表达了乐观态度。然而数据显示，2025年关于未经授权参保或更改计划的投诉数量已飙升至341906起，而唐纳德·特朗普上任前一年的这一数字仅为229734起。

尽管投诉量激增，但该规定声称，随着“过去一年实施的项目完整性措施”起效，以及增加版税收抵免政策的到期，2026年的投诉量“有望出现下降”。

税收抵免政策的终结，同时也意味着民众在医疗保险上的自付费用有所增加。

联邦官员于1月28日发布的数据显示，联邦医保网站以及各州运营的市场中，参保人数同比骤降了约120万人。

此外，非营利性健康信息机构凯撒家庭基金会近期的一项民调显示，在今年继续参保的人群中，有80%的受访者表示他们的保费或其他成本高于去年。其中，51%的人明确表示这些费用“高出很多”。

乔治城大学奥尼尔国家与全球健康法研究所主任凯蒂·基思认为，政府正在传递相互矛盾的信息。她指出，政府一方面“吹嘘其打击欺诈的努力”取得了成功，另一方面却发布拟议规则，“声称由于欺诈泛滥，必须对消费者施加种种限制”。

去年，特朗普政府推翻了拜登政府在《平价医疗法案》上的一些举措，其中包括取消允许低收入人群全年参保的特别注册期。

今年的新规草案则包含了一系列旨在防止民众伪造收入以骗取补贴的改革措施。

例如，如果联邦数据显示某位申请人此前的收入低于贫困线，该申请人就必须提交额外的收入证明。他们需要以此证明自己预计在来年的收入将超过贫困线。

拟议规则的另一部分要求被30个州采用的联邦医保市场加大核查力度。这项核查主要针对那些因结婚、收养婴儿或失去其他保险等原因，希望在年度开放参保期之外进行注册的人群。

根据基思对该提案的分析，目前医保市场仅在申请人声称因失去其他保险而符合条件时，才会进行此类审查。

基思坦言，这些收入核查要求“将是非常繁琐的负担”。

这些提案延续了去年医保法案的部分政策，最初计划于2026年正式生效。由于多个城市提起诉讼对这些规定发起挑战，负责该案的法官已下令在案件出结果前暂停实施这些变更。

在发布临时中止令时，美国联邦地区法官布伦丹·赫尔森对政府提出了质疑。他怀疑政府在以“欺诈泛滥”为由推行新政时，是否对所用数据的准确性做出了充分回应。

这位法官在裁决书中写道，许多号称旨在打击欺诈的条款，“缺乏数据支持来证明它们一旦实施，就真的能减少此类欺诈行为”。

她还透露，该中心目前正在审查已经提交的公众意见，随后才会敲定最终条款。

医保法案的批评者认为，为应对新冠疫情而实施的更慷慨的补贴政策，加之拜登政府期间的其他政策变动，导致一些不良经纪人为了赚取佣金，在未经本人同意的情况下擅自为民众参保或更改计划。

批评人士指出，这种操作之所以轻而易举，是因为在许多计划中，补贴完全覆盖了保费。由于不需要每月缴纳账单，经纪人很容易在当事人不知情的情况下为其注册。这一长期存在的问题在2024年愈演愈烈。

一旦发生这种情况，民众可能会面临无法使用医保的窘境，甚至会收到意想不到的巨额税单。

尽管这些扩大的补贴政策现已到期，但政府的拟议规则仍打算对代理商施加更多限制。

例如，代理商将被禁止提供现金或大多数其他免费赠品作为参保诱饵；他们必须使用由消费者亲自签署的标准同意书。此外，如果他们雇佣的营销公司使用可疑广告诱导客户，代理商也必须承担连带责任。

这些违规行为包括推销根本不存在的礼品卡，或将网站伪装成政府官方医保门户网站。此类违规网站将被强制关闭。

提案中写道：“这将有助于确保不会有更多消费者看到这些广告并受到误导。”

保险代理商向媒体透露，诸如界定何为误导性营销等部分提案确实是迈出的良好第一步。这些措施可能无法彻底解决人们对未经授权参保的担忧。

在佛罗里达州经营经纪公司的杰森·法恩直言，这并没有“修复所有的系统漏洞”。

他表示，在过去两年里，他已经提交了超过100份报告，举报竞争对手未经授权动用其客户的保险信息。但他至今没有看到任何违规代理商被联邦医保市场除名。

2024年底，在拜登政府的领导下，超过850名代理商在几乎没有接到任何事先通知的情况下被暂停了资质。当时政府表示正在调查针对这些人的投诉。

根据独立监督机构发布的一份初步报告，特朗普政府在5月份向美国政府问责署证实，为了履行其“法定和监管”职责，已经恢复了上述所有或绝大多数代理商的资质。

该报告概述了医保法案中长期存在的欺诈问题，并指出医疗保险和医疗补助服务中心将继续监控这些代理商，且有可能对他们采取“进一步的执法行动”。

拜登政府出台的另一项旨在打击未经授权注册的规定目前仍在实施。该规定要求，在进行某些参保或计划变更时，代理商必须与客户以及联邦市场呼叫中心代表进行三方通话。

但法恩及其他代理商透露，不法分子正在寻找绕开这一要求的漏洞，比如在通话中冒充客户。

政府的新提案也印证了这一说法。提案指出，联邦监管机构已收到报告，称一些经纪人“可能在使用人工智能冒充消费者，并提供虚假的家庭收入证明”。

尽管如此，该提案并未采纳代理商们认为能够切实改善现状的一些建议措施。

例如，法恩建议联邦市场应该更主动地标记消费者账户上的异常活动。这些异常包括在短时间内多次更换代理商或投保新的保险公司，以及在深夜进行信息更改。

“很多欺诈行为都发生在深夜，”法恩强调道。“没有人会在凌晨4点去更改自己的医疗保险，这种行为理应触发自动欺诈警报。”

他还希望看到一项能够有效管控海外呼叫中心的提案。这些呼叫中心经常反复骚扰美国居民，有时甚至用免费礼品卡或其他子虚乌有的福利作为诱饵，随后将收集到的信息倒卖给那些企图为民众注册或更改医保计划的代理商。

包括美国健康代理商协会主席龙内尔·诺兰在内的其他业内人士，也长期呼吁引入类似银行系统的双重身份验证机制，以确保所有的参保或变更操作都经过了消费者本人的授权。

诺兰指出，目前有20个州以及哥伦比亚特区在自主运营医保市场，它们采用了包括双重身份验证在内的额外安全措施。事实证明，这些地区极少出现联邦市场中泛滥的各类问题。

政府的拟议规则并未要求采纳这种保护机制。

保守派智库百利根健康研究所估计，目前存在数百万起欺诈性参保。但包括美国政府问责署在内的其他机构采用了不同的统计方法，得出的预估数字要低得多。

根据初步分析，政府问责署估计在2024计划年度中，“至少有16万份申请可能遭到了未经授权的更改”，这约占所有申请总数的1.5%。

布鲁金斯学会的菲德勒指出，围绕该提案的激烈辩论凸显了一个长期存在的核心分歧。外界认为，这不仅关乎欺诈的真实规模或应对策略，其本质更在于“政府究竟应该在多大程度上帮助民众获得医疗保障”。