西放科普｜放射治疗——肿瘤治疗的利器（四十六）

放射治疗——肿瘤治疗的利器（四十六）

上期我们聊到聊到87岁、左肺下叶巨大鳞癌病灶患者能不能用图像引导体部伽玛刀治疗能不能用图像引导体部伽玛刀治疗、以及疗效如何的问题，今天我们来聊聊胰腺神经内分泌肿瘤（倾向G2）伴肝多发转移靶向治疗后能不能用图像引导体部伽玛刀治疗。

我们看看以下病例。

患者女，56岁，诊断：胰腺神经内分泌肿瘤（倾向G2）伴肝多发转移靶向治疗后进展。

2025年2月18日至3月7日针对肝脏右后叶病灶行图像引导体部伽玛刀治疗。

2025年2月18日用真空负压袋固定患者，因病灶靠后，故采用俯卧位。 CT增强定位获取3期计划用三期CT影像数据。在安装有治疗计划系统（TPS）的专用电脑上自动提取皮肤轮廓和双肺轮廓，手动画出肝脏、右肾等肿瘤周围危及器官以及肿瘤GTV1、GTV2、GTV3，由GTV1、GTV2、GTV3通过逻辑运算生成ITV，适当外扩4毫米，形成PTV。

布靶点，调节每个靶点的权重，使50%等剂量曲线尽可能和靶区外形相似。以50%等剂量曲线为处方剂量线，每次处方剂量300cGy,每天一次，周一到周五治疗，7次。

2025年2月26日，治疗7次后重新CT增强定位获取3期计划用三期CT影像数据。在安装有治疗计划系统（TPS）的专用电脑上自动提取皮肤轮廓和双肺轮廓，手动画出肝脏、右肾等肿瘤周围危及器官以及肿瘤GTV1、GTV2、GTV3，由GTV1、GTV2、GTV3通过逻辑运算生成ITV，适当外扩4毫米，形成PTV。

布靶点，调节每个靶点的权重，使50%等剂量曲线尽可能和靶区外形相似。以50%等剂量曲线为处方剂量线，每次处方剂量300cGy,每天一次，周一到周五治疗，7次。

图1 2025年2月18日治疗计划，全肝体积1234.02毫升

图2 第一阶段治疗计划。从外到内：紫色、红色、深黄色、浅黄色、藤黄色分别为45%、50%、55%、60%、65%等剂量曲线。

图3 本计划共用靶点10个，其中直径为50mm准直器靶点5个，直径为30mm准直器靶点5个

图4 当以50%等剂量曲线为处方剂量线，每次处方剂量300cGy、7次2100cGy时，中心最大剂量可达4200cGy

图5 以50%等剂量曲线为处方剂量线，每次处方剂量300cGy、7次2100cGy时,肝脏平均剂量1287.33cGy

图6 当以50%等剂量曲线为处方剂量线，每次处方剂量300cGy、时，每个靶点每次治疗时间（秒）。注意：治疗时间和肿瘤和放射源之间的距离，靶点大小、放射源活度等有关。

图7 箭头所示：65%等剂量曲线和45%等剂量曲线最窄处为9.8毫米。

图8 65%等剂量曲线和45%等剂量曲线最宽处为37毫米

2025年3月25日至4月14日针对肝脏靠前病灶和胰头病灶行图像引导体部伽玛刀治疗。

2025年3月25日用真空负压袋固定患者，因病灶靠前，故采用仰卧位。定位前空腹，并口服含复方泛影葡胺的温开水200ml， CT增强定位获取计划用四期CT影像数据。在安装有治疗计划系统（TPS）的专用电脑上自动提取皮肤轮廓和双肺轮廓，手动画出肝脏、十二指肠（放大局部认真仔细勾画十二指肠1、2、3、4）等肿瘤周围危及器官以及肿瘤GTV1、GTV2、GTV3、GTV4，由GTV1、GTV2、GTV3、GTV4通过逻辑运算生成ITV，适当外扩4毫米，形成PTV，靠近十二指肠处适当修回。

布靶点，调节每个靶点的权重，使50%等剂量曲线尽可能和靶区外形相似。以50%等剂量曲线为处方剂量线，每次处方剂量300cGy,每天一次，周一到周五治疗，7次。

2025年4月2日，治疗7次后， CT增强定位获取计划用四期CT影像数据。在安装有治疗计划系统（TPS）的专用电脑上自动提取皮肤轮廓和双肺轮廓，手动画出肝脏、十二指肠（放大局部认真仔细勾画十二指肠1、2、3、4）等肿瘤周围危及器官以及肿瘤GTV1、GTV2、GTV3、GTV4，由GTV1、GTV2、GTV3、GTV4通过逻辑运算生成ITV，适当外扩4毫米，形成PTV，靠近十二指肠处适当修回。

布靶点，调节每个靶点的权重，使50%等剂量曲线尽可能和靶区外形相似。以50%等剂量曲线为处方剂量线，每次处方剂量300cGy,每天一次，周一到周五治疗，共7次。

图9 第二阶段治疗计划。从外到内：紫色、红色、深黄色、浅黄色、藤黄色分别为45%、50%、55%、60%、65%等剂量曲线。

图10 为了保护十二指肠，分别在4个时相的定位CT影像上放大局部认真仔细勾画十二指肠和胰头肿瘤病灶。

图11 治疗计划共用靶点9个，其中为直径为50毫米准直器靶点1个，直径为30毫米准直器靶点1个，直径为10毫米准直器靶点7个，主要为了保护十二指肠。

图12 治疗计划之剂量体积直方图示：以50%等剂量曲线为处方剂量线，7次2100cGy时，肝脏平均剂量320.09cGy；十二指肠1最大剂量2236.99cGy，十二指肠2最大剂量为1975.99cGy，十二指肠3最大剂量为2022.45cGy，十二指肠4最大剂量2393.44cGy。

图13 靠近十二指肠处65%等剂量曲线和45%等剂量曲线最窄处为3.6毫米

图14每个靶点每次治疗时间。

2026年1月12日来院复查，患者体重增加，精神状态较前明显好转。

图15 2026年1月14日（左图）和2025年7月21日（右图）磁共振比较，肿瘤缩小。

好了，今天就聊到这里，期待下次再会。

作者：李崇国

作者单位：西南医科大学附属成都三六三医院

审核：董昱 四川省西部放射治疗协会 研究员

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