男子“猝死” 保险公司拒赔80万意外险 法院这么判！

来源：险联社

“法院认为，猝死的成因复杂，既可能源于潜在疾病，也可能由非疾病的意外因素诱发，不能直接等同于疾病死亡。被保险人在事故前身体状态良好，在海水浮潜时身亡，属于意外身故。”

2023年6月，刘先生（化姓）在去马尔代夫旅游前购买了一份境外旅行保险，保单载明“意外身故”保险金80万元，“急性病身故”保险金10万元，保险合同对“意外伤害”及“突发急性病”进行了定义。

男子在马尔代夫度假村浮潜时不幸身故，当地官方出具的《死亡证明》记载直接死因是“心跳呼吸骤停”。

刘先生的家属要求保险公司支付意外身故保险金80万元及属于保险理赔范围的遗体送返、丧葬费用4.91万元，结果被保险公司拒绝。保险公司只愿意按照依据附加险承担10万元急性病身故保险金。

于是，刘先生的家属将保险公司诉至北京海淀法院。

刘先生家属：溺水导致意外身故

刘先生的家属认为，刘先生系溺水导致意外身故，并提供了事发前后的录像、医学专家证言及学术文献等材料，拟证明其死因符合溺水特征。故主张保险公司应依约赔付意外伤害保险金80万元及实际产生的遗体送返服务费用49100元。

保险公司：突发疾病导致猝死 非意外伤害

保险公司辩称，根据警方材料记载的死亡原因“心肺停搏”及无明显外伤的情况，刘先生身故不符合保险合同约定的“意外伤害”定义。

且保险公司委托的公估机构出具的调查报告认为，结合事发现场环境（浅水区、有防护）、刘先生本人水性良好、事故过程短暂以及官方死亡证明等，判断其死因更符合保单约定的“突发急性病”（如猝死）导致的身故，而非外来的意外伤害。

因此仅同意依据附加险承担10万元急性病身故保险金，并认为遗体送返服务的赔付同样以意外伤害事故为前提，故拒绝承担原告主张的意外伤害保险责任及相关服务费用。

法院认定：属于“意外身故”

法院经审理后认为，本案争议焦点在于刘先生是否属于意外身故。

根据保险条款，“意外伤害”指以外来的、突发的、非本意的和非疾病的客观事件为直接且单独的原因致使身体受到的伤害。

综合在案证据，刘先生在事故前身体状态良好，无相关疾病就诊记录。其在海上浮潜时身亡，具有突发性、外来性，符合“意外伤害”中非本意、突发、外来的要素。

关于死亡原因是否具备“非疾病”要素，保险公司主张刘先生系因急性病（猝死）致死，但未能提供有效证据证明刘先生身患具体何种急性病直接导致死亡。马尔代夫方面出具的《报告》及《死亡证明》记载的“心肺停搏”“心跳呼吸骤停”仅为死亡时的状况描述，并非具体病因。猝死的成因复杂，既可能源于潜在疾病，也可能由非疾病的意外因素诱发，不能直接等同于疾病死亡。现有证据并未载明刘先生存在可能引发死亡的潜在疾病。

在举证责任方面，受益人已就其主张的意外伤害事故及刘先生无相关病史尽到初步证明义务。在此情况下，主张死亡系疾病所致的保险公司应承担相应举证责任。然而，自事故发生后至遗体火化前，并无证据表明该公司曾提出尸检要求以查明死因。在双方对死因存在争议且受益人已完成初步举证的情况下，保险公司未能举证证明其关于疾病致死的抗辩主张，应承担举证不能的不利后果。因此，刘先生的死亡应认定为符合保险合同约定的“意外伤害”事故。

最终，法院判决保险公司向受益人支付意外身故保险金80万元及属于保险理赔范围的遗体送返、丧葬费用49100元。

宣判后，被告保险公司提起上诉，二审法院维持原判。该判决现已生效。

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