治疗太阴病耳鸣的临床验案

耳鸣虽多见于少阳热扰，但临床上治疗耳鸣不能泥于柴胡剂和解治疗，因它经也可见到耳鸣一症，故临床治疗仍需要辨证论治。

冯世纶教授认为，太阴病也可见到耳鸣。如《伤寒论》第75条：“未持脉时，病患手叉自冒心。师因教试令咳，而不咳者，此必两耳聋无闻也。所以然者，以重发汗，虚故如此。发汗后，饮水多必喘；以水灌之亦喘”。该条讲述因重发汗造成津液虚衰而致耳聋，津液虚衰属太阴，因此该条论述的是太阴病的耳鸣。太阴病病机为里虚寒，正如277条所言“属太阴，以其脏有寒故也”，机体功能衰弱则容易导致水饮内停，郁遏气机，气机不利则夹饮上逆，侵犯清窍而导致耳鸣。太阴病水饮内停证的耳鸣，同时多见伴有头晕、口不干、或口干不欲饮、舌淡胖大齿痕、苔润等痰饮内停之症。治法遵“病痰饮者当以温药和之”的原则，给予温中化饮治疗，使太阴得温，水饮去、气机利，则清窍自安。

医案1：

张某，女，29岁，耳鸣，头晕，与姿势无关半年余，血压低，视物旋转，心悸，汗出多，纳差，口中和，二便可，手脚凉，舌淡苔白，根腻，脉沉细。

处方：苍术15g茯苓15g桂枝10g炙甘草6g清半夏15g，七剂水煎服。

后随访得知，七剂药尽而耳鸣痊愈。

分析：该案以耳鸣为主诉就诊，虽然耳鸣为孔窍之症，多见于少阳病，但该案并无明显半表半里热像，故不考虑少阳病，当然也不符合时方所谓的肝胆热扰、肝肾阴虚等证型。临床先辨六经，因无明显少阳证，故六经辨证不属少阳和阳明。依据口中和、腹胀、不能食凉，六经辨证可判为太阴病里虚寒证，里虚寒则容易导致水饮内停，水饮上犯清窍，导致耳鸣。故辨为苓桂术甘加半夏汤证。

医案2：姜某某，女，50岁，2008年6月就诊，耳鸣月余，口中和，腹胀，平日饮食凉物则胃脘不适。无头晕，无汗出，舌淡苔薄白，脉细。

处方：桂枝15g茯苓15g苍术12g炙甘草6g清半夏15g，三剂水煎服。服药三剂后耳鸣大减，嘱饮食调理而愈。

分析：该案根据口中和、腹胀、食凉则胃脘不适，少阳、阳明热不明显，故辨六经为里虚寒的太阴病，水饮内停证，水饮上犯清窍致使耳鸣，继辨方证为苓桂术甘加半夏汤方证。太阴病水饮内停之证，临床并不少见，《伤寒论》中“起则头眩，振振欲辟地”的描述，就是水饮上冲的表现。冯世纶教授指出苓桂术甘汤有“降气冲逐水饮”之力，在此基础上加入半夏加大和胃降逆，治疗方证对应，故三剂取效。总结冯世纶教授强调：经方辨证治病，主要依据“症状反应”，对于耳鸣治疗，当遵循先辨六经，再辨方证的原则。使方证相应，方可收到良效。总之，经方诊治耳鸣，辨证不出六经。临床治疗当遵先辨六经再辨方证的原则，详细审明六经归属，辨明表里寒热虚实，治疗方不犯原则性错误。耳鸣多见邪气上扰清窍，其中属半表半里热者（少阳病）居多，但太阴病水饮上犯者亦不少见，对于属于半表半里证的少阳热扰所致耳鸣，给予和解少阳之法常可获效，对于太阴里虚寒水饮上逆所致头晕、耳鸣，给予温胃降逆利饮，则可据证选用苓桂术甘汤等，可获满意疗效。

参考文献：马家驹，张广中，陶有强．冯世纶运用六经辨证治疗耳鸣经验[J]．河南中医，2013，33（8）：1223-1225．