DRG/DIP 3.0版要来了：从“全覆盖”到“更精准”

2026年3月19日上午，国家医保局召开按病种付费分组方案3.0版调整情况介绍活动。这是继2024年7月发布2.0版后，时隔不到两年，医保支付方式改革的又一次重要迭代。

会上披露的信息值得每一位医院管理者认真研读：3.0版分组方案预计今年7月公布，计划2027年1月正式执行；调整基于全国10亿份病例结算数据，收集了约3.5万条各方意见建议；DRG分30个临床专业、DIP首次大规模开展临床论证，参与专家中主任委员、副主任委员占比超过50%。

从1.0版到2.0版再到3.0版，医保支付改革的逻辑正在发生深刻变化——从追求“全覆盖”转向追求“更精准”，从“医保单方推进”转向“三医协同治理”。对医院管理者而言，这不仅是技术标准的升级，更是医院运营逻辑的一次再校准。

本文将梳理3.0版调整的核心内容，并分析管理者需要关注的几个关键方向。

回顾：DRG/DIP2.0版来了，医疗机构该关注什么？（附解读）

一、两年一调成常态：3.0版的时间表与定位

2025年8月，国家医保局制定了《医疗保障按病种付费管理暂行办法》，明确病种分组方案原则上每两年调整一次。按照这个节奏，3.0版调整从2025年下半年启动，历时8个月，已完成第一阶段临床论证。

国家医保局医药管理司司长黄心宇在介绍中强调，分组方案调整主要依据四个方面：近年来医保结算的真实数据、广泛收集的各方意见建议、医疗技术发展变化情况，以及医保政策和管理要求。

值得关注的是，数据储备的规模前所未有。通过国家医保信息平台，采集了全国2022年至2025年上半年的医保结算清单数据，形成了包含约10亿份病例结算数据的样本库。这意味着3.0版的每一个分组调整，背后都有海量真实数据的支撑。

二、这次调整动了哪里？——五大临床方向值得关注

3.0版调整聚焦临床意见较为集中的几个领域：年龄、合并症并发症、单双侧/多部位手术、产科分组、恶性肿瘤放化疗、联合手术等。从已披露的临床论证结果看，以下几个方向的调整最值得管理者关注：

方向一：双侧手术单独分组，骨科成为突破口

骨科临床论证中，“双侧关节同时置换”是否应该单独分组，成为讨论热点。北京积水潭医院副院长吴新宝介绍，随着国家集采大幅降低关节假体费用，越来越多患者希望一次住院完成双侧手术。专家论证后认为，将双侧、多部位关节置换从原有的关节置换组中分离出来，既符合临床实际需求，也能更好支持这种对患者康复更高效的治疗方式。

这一调整释放的信号很明确：分组方案正在向更精细的方向演进，那些“技术难度高、资源消耗大、临床需求强”的手术操作，将获得更合理的支付标准。

方向二：肿瘤治疗分组更细，联合治疗单独成组

肿瘤领域是此次调整的重点之一。前期征集意见中，许多专家提出“化疗联合其他治疗”应单独分组。经过肿瘤专业临床论证，不仅同意增加“化疗联合其他治疗”，还进一步增加了“放射治疗与其他治疗联合”“介入与其他治疗联合”等分组。

这意味着，肿瘤多学科综合治疗的价值正在被医保支付体系所认可。对肿瘤专科医院或大型综合医院肿瘤中心而言，这既是机遇也是挑战——技术能力越强、联合治疗越规范，越能体现价值。

方向三：康复治疗增设分组，体现现代医学理念

康复相关疾病方面，专家同意在神经、呼吸、循环、肌肉骨骼系统四个疾病大类中，各增加一个康复专业的ADRG组。这一调整充分体现了康复在现代医疗体系中的积极作用，也回应了人口老龄化背景下康复需求持续增长的现实。

方向四：新生儿分组按出生体重细分，体现资源差异

新生儿科论证中，针对出生体重偏低、医疗资源消耗差异大的新生儿病例，按照“主要诊断+天龄<29天+出生体重”的分组条件，细分为4组：超低出生体重儿（<1000克）、极低出生体重儿（1000-1499克）、较低出生体重儿（1500-1999克）、低出生体重儿（2000-2499克）。数据显示，4个组的次均费用从1.1万到7万不等，组间差异显著，验证了按出生体重分组的科学性。

方向五：感染性疾病入组逻辑优化，避免“主次颠倒”

感染性疾病科论证中，调整了HIV感染性疾病的MDC入组逻辑——由原来的“主要诊断及其他诊断包含艾滋病”修改为“主要诊断为艾滋病”。专家认为，如艾滋病人患冠心病需要搭桥，主要治疗不是艾滋病，应按主要诊断进入相应MDC。

这一调整解决了长期以来“合并感染患者”入组逻辑混乱的问题，让支付更加贴近临床实际。

三、部门协同与基层声音：3.0版的两个“第一次”

第一次：多部门深度协同

此次3.0版调整的一大特点，是部门合作更加紧密协同。国家医保局与国家卫生健康委、国家疾控局建立了顺畅的协同合作机制。国家卫生健康委医政司推荐了来自医院管理研究所、卫生发展研究中心、妇幼中心等单位的20余名专家全程参与DRG/DIP技术指导组工作，还协调中华医学会、中华口腔医学会各专业分会的知名专家参加临床论证。

国家卫生健康委医院管理研究所所长甘戈在介绍中表示，参与论证的临床专家权威性高、专业功底深厚，其中中华医学会和中华口腔医学会各专业分会主任、副主任委员及常委占比超过50%。

第一次：县级医院声音被吸纳

值得关注的是，在3.0版调整过程中，新安县人民医院作为唯一受邀的县级医院代表赴京参会。该院结合洛阳市DIP改革实践和新安县医共体建设实际，围绕“同病同码”落地、病种分组细化、治疗轨迹与付费机制协同等关键议题提出建议，相关建议被纳入分组方案优化的重要参考。

新安县人民医院的经验值得学习。该院通过DIP改革，基本实现了“患者少付费、医院有结余、医保少支出”的三方共赢：平均住院日由7.97天降至7.05天，次均费用由5568元降至5131元，次均药费由1158元降至915元，手术例数、CMI值同步提升。

四、医院管理者该怎么做？——四个准备方向

距离3.0版方案公布还有不到4个月，距正式执行还有9个多月。这段时间，管理者可以着手做以下几件事：

一是对标数据，摸清家底。3.0版调整基于10亿份病例数据，分组逻辑更加精细。医院应提前梳理本院近两年的病例数据，对照2.0版分组结果，预判哪些病种在3.0版下可能发生支付变化。特别是肿瘤、骨科、康复、新生儿等调整重点领域，应做专题分析。

二是关注联合治疗，优化临床路径。联合治疗单独成组后，医院应重新审视肿瘤、多学科联合手术等领域的临床路径设计。过去“分开做更划算”的考虑可能不再适用，而“联合做更合理”将获得支付支持。

三是加强病案首页质控。3.0版分组逻辑更加精细，对诊断和手术操作的准确性要求更高。DRG技术指导组组长颜冰介绍，此次调整中对诊断并项、手操并项的优化，使分组更加符合临床实际。但这也意味着，如果病案首页填写不规范，将直接影响入组结果。医院应持续加强编码员队伍建设，新安县人民医院培养出洛阳市首位国家中级编码员的经验值得借鉴。

四是积极参与政策反馈。国家医保局明确，分组方案调整坚持公开透明，前期已通过多种渠道收集意见建议。目前第一阶段临床论证已完成，后续还将启动第二阶段论证。医院应密切关注政策动态，通过合理渠道反馈临床实际需求。

从1.0版到3.0版，DRG/DIP分组方案的每一次迭代，都伴随着医保支付改革从“有没有”到“好不好”的跃升。3.0版调整释放的信号很清晰：分组方案正在从“粗放分组”走向“精细分组”，从“医保单方制定”走向“三医协同治理”，从“追求全覆盖”走向“追求更精准”。

对医院管理者而言，这既是挑战，也是机遇。挑战在于，医院必须更精准地理解支付规则、更精细地管理临床路径；机遇在于，那些技术能力强、管理规范、数据质量高的医院，将在新的支付体系中获得更好的发展空间。

距离3.0版方案公布还有不到4个月。建议各医院医务科、医保办、病案科、信息科联合成立工作小组，提前研究3.0版调整方向，为2027年1月的正式执行做好准备。

你所在的医院，在DRG/DIP支付改革中遇到了哪些困难？对于即将到来的3.0版，你最关注哪个方向的调整？欢迎在评论区分享你的观察和思考。