深化医保改革 强化基金监管 滨州市医保局筑牢群众“看病钱”安全防线

齐鲁网·闪电新闻3月23日讯 3月23日，滨州市政府新闻办举行“奋力推动品质滨州建设成效全面跃升——亮目标”主题系列新闻发布会滨州市医疗保障局专场，邀请滨州市政协副主席、市医保局局长孙兆泉，滨州市医保局党组成员、副局长，新闻发言人敬志强，滨州市医保局党组成员、副局长王燕，滨州市医保局党组成员、副局长梁健，滨州市医保中心主任孙东华，围绕医保基金运行、体制改革、便民服务、监管检查等方面有关情况进行介绍，并回答记者提问。

孙兆泉介绍，2026年是 “十五五”规划的开局之年，市医保局将紧紧围绕全市“1+1388”工作格局，扎实开展“规划引领年行动”，推动规范化、制度化、正规化管理，持续赋能人民健康、经济发展和科技进步，大力支持医药产业和医疗行业高质量发展，探索滨州经验，贡献医保力量，切实增强人民群众的获得感，确保“十五五”稳起步、基础牢。为实现全年目标，要在八个方面全力以赴。

聚焦资源规划，在强化基金运行上全力以赴

增强基金预算刚性约束。综合考虑参保扩面、待遇政策调整、医疗费用增长等因素，提高基金预算编制精细度，坚决杜绝编制赤字预算。会同财政部门完善工作机制，推动地方财政配套资金及时足额到位。深入推进业务财务一体化，优化医银直连功能模块，实现资金发放、会计核算、记账对账等全流程自动完成。完善基金运行监测机制。在做好医保基金收支和结余日常监测的基础上，逐步将医保支付比例、就医人次、住院率、医疗费用、定点医药机构数量等指标纳入常态化监测分析范围，深入分析基金收支波动情况、深层原因及潜在风险，按程序采取调整待遇政策、加强基金管理等措施，及时防范化解基金赤字风险。加强医保定点资源规划。依据人口规模和变化趋势、医保基金收支和结存状况，制定定点医药机构资源配置规划，确保资源合理可控。

聚焦三医协同，在深化体制改革上全力以赴

狠抓集中带量采购改革。完善药品和医用耗材集中采购政策，推进国家集采、省际联采、省级集采结果落地和协议期满接续采购工作。扎实做好第二批全国中药饮片联采，力争2026年上半年落地实施。适时推行国家谈判药直接结算。全面推进“不网采、不结算”，建立医保定点医药机构药品网上采购与医保结算联动管理机制，规范药品和医用耗材挂网采购管理。提升集采药品进基层活动成效，鼓励更多药店、村卫生室、民营医院参加活动并配备更多集采药品。狠抓医保支付方式改革。落实国家按病种付费分组方案3.0版，优化核心要素管理，提高分组与临床实际契合度。按季度开展特例单议评审工作，至少每半年公开特例单议评审情况，积极推动开展线上评审。持续做好医保数据定向发布工作，引导医疗机构良性竞争，控制医疗费用不合理增长。巩固省内异地就医按病种付费，推进跨省异地就医住院费用按病种付费。严格执行2025版国家医保药品目录，将新增谈判药品和符合条件的竞价药品纳入“双通道”管理，支持将商保创新药纳入“双通道”保障。落实全省医疗机构制剂、中药饮片、医疗服务项目医保支付目录。狠抓医疗服务价格改革。全面落实国家统一的医疗服务价格项目立项指南。开展医疗服务价格动态调整评估，视情调整医疗服务价格，进一步体现技术劳务价值。及时受理审核新增医疗服务价格项目，修订可另收费的一次性材料目录，对满足临床急需、优化疾病诊疗方案的重大创新技术和产品实行单报快审。狠抓医药价格治理改革。持续应用挂网药品价格“一览表”，全面排查处置挂网药品价格风险。开展医用耗材价格专项治理，配合国家和省建设医用耗材挂网价格“一览表”。加强定点药店和民营医疗机构医保药品价格监测，全面排查处置“阴阳价格”问题，引导医保药品价格更趋合理。

聚焦省级统筹，在完善制度体系上全力以赴

在职工基本医保省级统筹方面。落实职工医保省级统筹基金调剂办法，按照省医保局要求完成最低缴费年限和灵活就业人员缴费费率政策统一。在居民基本医保省级统筹方面。推进居民基本医保筹资、待遇等政策规范统一，为2027年执行居民基本医保省级统筹实施方案做好准备。在推动医疗救助落实方面。加强与有关部门的信息共享，完善主动发现、动态监测高额医疗费用支出预警机制，及时将符合条件的困难群众纳入救助范围。支持慈善力量参与医疗救助，发挥医保大数据优势，推动救助需求和慈善资源精准匹配。在促进商保衔接补充方面。积极推动商保与基本医保差异化发展，将更多医保目录外的合理费用纳入理赔范围。加强滨州医惠保投保和实施效果评估，指导商保机构完善承保机制，优化理赔方案，积极落地国家商保创新药目录。

聚焦全民覆盖，在医保参保扩面上全力以赴

按照国家和省医保局的部署要求，完善工作机制，改进方式方法，确保常住人口参保率稳定在95%以上。要进一步完善参保长效机制。在全面落实参保缴费激励约束措施的基础上，研究制定差异化缴费政策，针对新生儿、中小学生、大学生等特殊群体制定优惠筹资政策，加大连续参保激励力度。要进一步强化多方协同。加强与有关部门、机构的合作，推动建立常态化的数据共享机制，全面掌握常住人口参保动态，探索自动续保扣费服务，形成参保工作合力。要进一步用好基层组织力量。充分利用医保能力提升补助资金，购买村、社区等基层组织的参保辅助服务，推动实现政策宣传、摸排统计、参保动员等。

聚焦一老一小，在服务中心工作上全力以赴

在助力银发经济上，主动发挥长护险翘板优势。尽快出台实施方案，为制度政策有序衔接过渡赢得主动。积极推进长护险提质，发挥市银发经济产业园作用，逐步提升长护服务项目内涵，推进失能等级评估结果跨区域互认，指导长护险定点机构科学发展。要常态化开展长期照护师培养培训和职业技能等级认定，主动争取相关考试资质，非医护从业人员持长期照护师证上岗率力争达到20%。在助力社会生育上，推进生育保险扩面提质。进一步扩大生育保险覆盖面，推动灵活就业人员、新业态人员参保。巩固女职工住院分娩政策范围内“零自付”成效，规范生育津贴待遇标准及享受条件，对省内跨统筹区就业职工生育保险缴费连续计算。全面落实男职工已参加基本医保的未就业配偶生育医疗费政策，适度提升居民住院分娩医疗费用保障水平。

聚焦科技赋能，在数字医保建设上全力以赴

巩固数据治理成果。继续发挥“市医保智能决策系统”作用，推动实现3.0版本升级，延伸人员、资金、业务的监管和分析触角，实现一线预警的全流程。深入推进智慧医保建设。启动建设“多模态分病种（专病）标准数据集”与“高质量多病种单模态标准数据集”，推动影像、基因、临床诊疗、检验报告、用药记录等数据标准化整合与治理。探索个人医保云和参保人健康画像。积极推进医保影像云建设，探索“按效付费”激励机制，推动破解“重复检查”难题。推进电子病历数据采集，探索将电子病历采集情况纳入定点协议管理，深化电子病历在临床诊疗、费用结算、基金监管等业务中的应用。全面加强药品追溯码应用。推进定点医药机构100%接入追溯码系统，有效联动智能监管系统和业务经办系统，确保2026年全面实现“无码不付”。稳妥推进医保云HIS建设。充分利用现有医保信息平台，统一规划医保云HIS服务能力，建立可复用的中台和功能模块，按照“基层先行、逐步向上”策略，扩大基层医疗机构试点。

聚焦资源下沉，在增强医保可及上全力以赴

依托站点建设，提升经办服务水平。加强医保服务体系规范化管理，健全基层医保工作站（点）动态运行机制。探索高频事项“全市通办”实施路径，实现信息查询类事项在各级医保经办大厅窗口通办。大力推行医保信用支付，推动解决排队缴费问题，优化群众就医体验。依托智能审核，提升结算和清算水平。积极开展DIP付费智能审核，探索推进门诊慢特病、生育津贴等各类支付业务全流程智能审核，提高经办审核质效。依托联网结算，提升异地就医服务水平。严格长期备案审核，完善异地就医结算监测机制，根据基金状况合理调整异地报销政策。深化医保钱包应用，规范业务流程与财务管理，推动跨省转账全面落地。依托协议管理，提升两定机构管理水平。推广协议管理数字化，主动对接开展协议管理数智化创新试点，开展经办内控护航活动，强化履约考核全链条协同联动，重点加强平时考核，将考核结果与质保金兑付等直接挂钩。

聚焦安全稳定，在强化基金监管上全力以赴

健全一个长效机制，推动专项整治常态化。进一步健全协同治理体系，落实五项协作机制，强化行纪刑衔接，增强跨部门综合监管效能。研究制定违法违规使用医保基金自查自纠和监督检查工作指引，修订完善定点医药机构相关人员医保支付资格管理制度，健全长护险监管政策措施。强化执法全过程管理，严格行政执法监督，推动执法行为规范有序、执法文书标准统一。完善两个数据库，推动智能监控全覆盖。扩充优化知识库、规则库“两库”内容，提升智能监管水平，争取医保智能监管改革试点，实现事前提醒应用更加广泛、事中智能审核更加有效、事后数据筛查更加精准。推行“现场+智能”监管稽核模式，丰富医保反欺诈大数据模型应用场景，拓展生物特征识别在血液透析、康复理疗等重点领域场景监控应用，探索开展DIP支付方式智能监管。整治N个领域，形成强大震慑作用。聚焦基金赤字风险大、医保支付异常、欺诈骗保投诉举报和大数据筛查违规线索较为集中，以及自查自纠不到位、患者自费率畸高等问题突出的县市区和机构，组织开展“四不两直”督导和专项稽核，零容忍打击欺诈骗保，坚决守好群众的“看病钱”“救命钱”。

闪电新闻记者 陈帅 滨州报道