央视曝光特大医保骗保案，超千万！临床医生要注意这些“雷区”

医保基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”，然而这条生命线正面临一条隐蔽黑色产业链的侵蚀。近日，央视对上海检察机关接连披露的两起涉案金额合计超千万元的医保诈骗大案进行了报道，一条隐藏在普通医保卡背后的黑色产业链条被曝光在公众面前。

触目惊心：超千万医保基金是如何被“套”走的？

据上海市浦东新区人民检察院指控，2020年1月至2024年3月间，被告人王某等人通过收购他人使用医保卡在医院虚开的药品，或直接使用他人医保卡到医院虚开药品，骗取国家医保统筹基金860余万元。而在另一起发生在上海嘉定的案件中，被告人马某等人仅用1年多时间，就骗走了270多万元医保基金。两案合计涉案金额超过千万元，令人咋舌。

这并非个案。几乎在同一时期，浙江金华警方也破获了一起涉案金额超千万元的医保诈骗案，涉及医保药品达86种，形成了集“药农、中介、药店、网店”于一体的完整犯罪链条。

黑色产业链如何运作？每一个环节都在侵蚀医保基金

这些案件的共同特点，是形成了一条分工明确、环环相扣的“开药-收药-卖药”黑色产业链。这条产业链的运作模式，值得每一位临床医生深入了解。

第一环：“药农”——被利用的参保人。 王某等人以医院及周边为目标区域，通过搭讪就医老人，逐步拉拢、组建起自己的“药农”队伍。部分老年人受其蛊惑，逐渐沦为操控下的“药农”。药贩子会开具详细药单，明确列出可收购的药品种类，指使“药农”前往医院开药。为了多开药，“药农”们会辗转多家医院，专门挑选自费比例最低的医院，甚至通过虚构病情等方式欺骗医护人员开具指定药品。根据上海职工医保政策，退休人员门诊开药个人最低仅需支付10%到15%，剩余费用均由医保统筹基金承担。这意味着，每开出100元的药品，就有85元以上来自医保基金。

第二环：“卡头”——医保卡的非法收集者。 在犯罪环节中，还有一个关键角色：“卡头”。他们最初可能是“药农”，随后逐渐转型，通过各种方式搜集亲属、朋友、熟人的医保卡，统一交给药贩子到医院开药，事后收取相应费用。部分老人明知是虚开，但为多得几百元报酬，也主动将医保卡交给“卡头”。

第三环：“药贩子”——坐地收药的核心。 以王某、马某为代表的“药贩子”是产业链的核心。他们或直接向“药农”收药，或发展多名一级收药人在固定场所坐地收药，在幕后操控，明确提供具体药品名称与收购价格。收来的药品通过物流加价转售给下家，最终流入市场。检察官对各层级获利情况进行了梳理：从“药农”开药开始，经一级收药人或“卡头”，再流转至核心收药人，每一环节均有获利。

监管升级：“驾照式记分”严管到人

面对医保基金监管的严峻形势，国家医保局已推出一系列重磅举措。2026年3月，国家医保局发布新一批定点医药机构相关人员欺诈骗保典型案例，明确对违规人员实行“驾照式记分”管理，监管到人。根据规定，医保支付资格管理制度在医保协议管理框架下，依法依规认定相关人员责任，对责任人实行记分管理。一旦记分达到一定分值，将面临暂停甚至终止医保支付资格的处罚。

例如，在重庆市潼南区崇龛镇薛家村卫生室案例中，村卫生室医生何某因过度诊疗、虚构医药服务项目等问题被记10分，后因药品追溯码重复疑点又被记4分，累计达到12分，最终被终止医保支付资格，1年内不得登记备案。在辽宁省抚顺市博爱医院案例中，该院将细胞浴、足浴等非医疗项目串换为中医诊疗项目进行医保结算，医保医师岳某被一次性记11分，暂停支付资格6个月。

临床医生需警惕：这些“雷区”不能踩

作为临床医生，我们既是医保基金的使用者，也是第一道“守门人”。从这些案件中，以下几点需要高度警惕：

警惕“超量开药”与“无指征开药”。 上海医保诈骗案中，检察机关发现医疗机构存在超量开药、无指征开药等问题。“药农”为了多开药出售牟利，往往会虚构病情、辗转多家医院开药。医生在接诊时，应当仔细核对患者病史和用药记录，警惕频繁开药、超量开药的可疑行为。

警惕“冒名就医”。 在“卡头”收集医保卡后，往往会冒用他人身份就医开药。根据规定，使用他人医疗保障凭证冒名就医、购药，以诈骗罪定罪处罚。医生在接诊时，应当认真核验患者身份，发现人证不符的情况应及时报告。

警惕“虚假诊疗服务”。 国家医保局发布的典型案例中，虚构诊疗服务项目、串换诊疗项目、虚记治疗项目数量等行为屡见不鲜。贵州省六盘水市水旷医院医生休假未在院，病程记录却有查房签名；康复治疗师虚构诊疗服务项目收取费用，均受到严厉处罚。

警惕“临床研究”背后的风险。 国家医保局飞检人员在一篇手记中披露了一个值得警惕的现象：某三甲医院自2023年起，某中成药采购使用量以每年跨一个台阶的速度迅猛增长，年销售额从不足200万元飙升到超800万元。检查发现，该院不同科室陆续承接了企业委托的IIT研究共7项，研究设计存在明显问题——入组的癌症晚期患者平均生存期仅3~4个月，却设计了2年的随访方案，所有入组患者均未完成任何一次复查，未获得任何有价值的研究数据，而企业仍照常支付“观察费”。这一案例警示我们：看似“合法”的临床研究，也可能成为医保基金流失的隐蔽通道。医生在参与临床研究时，应当坚守科研伦理和临床规范。

医生的责任与担当

最高人民法院、最高人民检察院、公安部《关于办理医保骗保刑事案件若干问题的指导意见》已明确：以非法占有为目的，实施虚构医药服务项目、虚开医疗服务费用、利用享受医疗保障待遇的机会转卖药品等行为，依照刑法第二百六十六条的规定，以诈骗罪定罪处罚。

医保基金的安全，关乎每一位患者的切身利益，也关乎每一位医务工作者的职业尊严。面对日益隐蔽的骗保手段和日益严格的监管形势，临床医生应当提升法律意识、守住执业底线，共同守护好人民群众的“看病钱”“救命钱”。