来了个胸痛患者，心梗还是夹层？诊疗记住这4步走！

*仅供医学专业人士阅读参考

从接诊到决策，这份时间轴帮你理清思路。

撰文：医学界报道组

救护车送来一位50岁男性，患者大汗淋漓，面色苍白，握着胸口说不出话，血压80/55mmHg，心率110次/分，呼吸急促，脉细弱。

这是急诊的常态，急性胸痛占急诊就诊量的3%-6%，其中10%-20%是急性冠脉综合征（ACS），但仍有2%-10%的ACS患者被漏诊[1]，更棘手的是，主动脉夹层、肺栓塞、张力性气胸这些致命性疾病，早期表现可能与ACS高度相似。

面对这样的患者，前几分钟的决策往往决定了后续治疗的走向。

第一步：别急着问病史

见到胸痛患者，医生的第一反应不是追问疼痛细节，而是快速评估生命体征。

如果患者出现以下任何一种情况，提示为高危胸痛，需马上紧急处理[2]：

• 面色苍白，大汗及四肢厥冷；

• 收缩压<90mmHg或比基础压下降>40mmHg；

• 呼吸窘迫，呼吸频率>24次/分，血氧饱和度<90%；

• 意识改变，出现烦躁、淡漠甚至昏迷的情况。

此时不必等待任何检查结果，立即启动抢救流程：建立静脉通道、吸氧、心电监护，同时快速排查急性心肌梗死合并心源性休克、大面积肺栓塞、主动脉夹层破裂、张力性气胸。

如果患者生命体征稳定，医生就赢得了进行系统评估的时间窗口。接下来10分钟内需要完成两件事：18导联心电图和重点问诊。

第二步：心电图是重要的“起点”

首份心电图必须在患者到达10分钟内完成，这是胸痛中心建设的核心质控指标，也是有充分依据的——对于ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者，再灌注治疗每延迟30分钟，患者的远期死亡率就会显著增加。

心电图判读时需注意几个关键点：

STEMI的特征最明确，一旦识别立即启动再灌注治疗流程，评估溶栓或PCI指征。

非ST段抬高型急性冠脉综合征（NSTE-ACS）的表现更为隐匿，可能仅表现为ST段压低、T波倒置，甚至心电图完全正常。此时高敏肌钙蛋白（hs-cTn）的动态监测至关重要。而采用0/1小时或0/2小时快速排查流程，可以安全地识别低风险患者，减少不必要的留观[3]。

但必须强调的是，心电图正常不等于没有危险。部分的NSTEMI患者首份心电图可以完全正常，主动脉夹层如果未累及冠脉开口，心电图也可能是正常的。

所以，心电图是“起点”，但当心电图发现与患者临床表现不符时，必须考虑其他可能性。

第三步：致命性胸痛，如何快速识别

在排除STEMI后，如果患者生命体征稳定但胸痛持续，接下来的任务是系统排查另外三种致命性疾病。

1.主动脉夹层：血压“迷惑”性高

主动脉夹层的特征是突发的撕裂样胸痛，往往向后背放射。查体时需要注意：虽然患者剧痛、面色苍白、大汗，但早期血压往往不低，甚至反常性升高，这是与心梗鉴别的重要线索；触摸双侧桡动脉和股动脉搏动，测量双上肢血压。如果发现脉搏不对称或双上肢收缩压差>20mmHg，高度怀疑夹层；对于低中危患者，D-二聚体阴性基本可排除夹层；一旦高度怀疑，CTA是金标准[4]。

2.肺栓塞：呼吸困难与胸痛不成比例

肺栓塞的临床表现极其狡猾，典型“三联征”（胸痛、咯血、呼吸困难）并不常见。更多的患者表现为呼吸困难与胸痛不成比例，单纯窦性心动过速可能是唯一的心电图改变。其诊断需要综合评估危险因素（近期手术、长期卧床、肿瘤、妊娠）、症状体征和D-二聚体，CTPA是确诊的金标准。

3.张力性气胸：迅速恶化的呼吸困难

床旁超声或胸片是确诊手段，但在危急时刻，其识别更多依赖体格检查而非影像学。患者可能没有明确外伤史，但如果有剧烈咳嗽、用力史，或者体型瘦高的年轻男性，突发胸痛伴进行性加重的呼吸困难，患侧呼吸音消失、叩诊鼓音、气管向健侧移位，这些体征足以做出临床诊断。

第四步：当所有检查都显示“正常”，该怎么办？

当所有初步检查（心电图、肌钙蛋白、D-二聚体、胸片）都未发现明确异常，但患者症状持续存在时，如何处理？2025年意大利放射学会和心脏病学会的共识指出[4]，对于中低危胸痛患者，冠脉CTA可以作为有效的一线影像学检查手段，帮助快速排除阻塞性冠心病，减少不必要的住院和重复检查。如果基层医院没有CTA条件，留观观察、动态复查肌钙蛋白、与上级医院建立远程会诊和转诊通道，是更符合实际的策略选择。

小结

急性胸痛的诊断，本质上是一个“排除”的过程（图1）。这个过程不一定需要复杂的设备，但需要清晰的临床思维和规范的执行流程。面对每一个胸痛患者，脑子里都要过一遍，当然不要因为诊断了一个病，就忽略了另一个病，心梗可以和夹层共存，肺栓塞的表现也可以与心梗高度相似。

图1 胸痛患者诊疗流程

参考文献：

[1]Lee PY, Saad K, Hossain A, et al. Initial Evaluation and Management of Patients Presenting with Acute Chest Pain in the Emergency Department. Curr Cardiol Rep. 2023 Dec;25(12):1677-1686. doi: 10.1007/s11886-023-01984-6. Epub 2023 Oct 27. PMID: 37889421.

[2]中华心血管病杂志编辑委员会, 胸痛规范化评估与诊断共识专家组. 胸痛规范化评估与诊断中国专家共识 [J] . 中华心血管病杂志, 2014, 42(8) : 627-632.

[3]Lee PY, Saad K, Hossain A, et al. Initial Evaluation and Management of Patients Presenting with Acute Chest Pain in the Emergency Department. Curr Cardiol Rep. 2023 Dec;25(12):1677-1686.

[4]Esposito A, Faletti R, Palmisano A, et al. SIRM/SIC consensus document on the management of patients with acute chest pain. Radiol Med. 2025 Dec;130(12):1936-1948.

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责任编辑：银子

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