投保两年半后确诊患癌遭拒赔，终审胜诉！法院：保险公司对投保询问事项应当范围合理，清楚明确

法律视角下，购买保险时的如实告知究竟指的是什么？这个问题的答案，直接关系到投保后最终能否获得理赔。

“90后”黄女士近日获判决的一起保险纠纷案，对于计划买保险的人而言可谓教科书级参考。

据悉，黄女士在投保近两年半后不幸确诊恶性肿瘤。在一审法院判其胜诉后，保险公司上诉，将其推上二审被上诉人席。

近日，二审在北京开庭，《每日经济新闻》记者现场旁听整个庭审过程。针对此案，北京金融法院庭后作出终审判决：保险公司向黄女士支付理赔款50万元，退还已收取保费，继续履行合同。

北京金融法院庭审现场

确诊两年多前投保

2022年8月，黄女士向保险公司购买重大疾病保险，约定保险金额为50万元，且确诊重疾后豁免后续保费。2025年1月，黄女士经医院确诊为肺腺癌，随后向保险公司申请理赔却遭拒。

黄女士向法院提起诉讼。保险公司辩称：投保人在投保时故意隐瞒“母亲乳腺癌、卵巢癌、外婆肺癌”家族肿瘤遗传史，投保人明知自身存在重大肿瘤家族遗传风险，在投保时却未如实告知，主观上存在故意。不同意投保人全部诉请。

对此，一审法院依法判决：保险公司向黄女士支付保险金50万元；豁免黄女士后续保费；向黄女士退还保费6454元；保险合同继续有效。

保险公司不服一审判决，上诉至北京金融法院。

近日，案件二审在北京开庭。北京金融法院当庭宣判：投保人如实告知义务是指保险合同订立时，投保人负有向保险人如实告知被保险人或保险标的重要情况的义务，以使保险人准确判断是否予以承保以及以何种费率承保。根据《中华人民共和国保险法》第十六条第一款及《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第六条第一款之规定，投保人履行如实告知义务的范围限于保险公司明确询问的事项。

黄女士在投保近两年半后不幸确诊恶性肿瘤 资料图

判决指出，该保险公司在《个人保险电子投保单》中询问的内容是“被保险人是否目前患有或曾经患过遗传性疾病”，而非询问关于肿瘤家族史的情况。且保险合同中对遗传性疾病的释义中亦未涉及肿瘤家族史的任何表述。不论从医学专业角度还是普通金融产品消费者的认知，均不能认定“肿瘤家族史”属于“遗传性疾病”，故不能认定保险公司在《个人保险电子投保单》中做出了关于“肿瘤家族史”明确有效的询问。

法院经审理认为，黄女士已如实告知销售人员自己亲属患有肿瘤的情况，销售人员并未进一步详细询问，且未拒绝继续投保案涉产品。故根据在案证据不能认定黄女士违反如实告知义务。

保险期间内，黄女士确诊合同约定的重大疾病，且未违反告知义务，保险公司不享有合同解除权，且上诉人保险公司未发出过解除合同通知，本案亦应适用两年不可抗辩条款，保险合同仍处于继续履行状态，黄女士确诊重大疾病后应根据合同约定豁免后续保费。故一审法院判决保险公司支付理赔款50万元，退还已收取保费具有合同和法律依据。北京金融法院当庭宣判：驳回上诉，维持原判。此判决为终审判决。

主审法官：保险公司对于投保询问事项应当范围合理，清楚明确

日前，就此案件，《每日经济新闻》记者采访了案件主审法官、北京金融法院立案庭副庭长郝笛。她指出，据统计，近70%的人身保险案件涉及投保人如实告知义务的厘清与认定，且认定结果对保险人和被保险人具有颠覆性影响。互联网技术对保险业的深度介入和推动，深刻冲击和改变着传统保险业投保、核保、理赔等各个环节，也使得投保人如实告知义务的履行与认定更加复杂。

审判长和审判员 图片来源：北京金融法院

她进一步指出，在我国“询问告知主义”模式下，保险公司对于投保询问事项应当范围合理、清楚明确；出现专业术语的，保险公司应当进行提示说明，不能滥用询问权利任意扩大询问范围或者设置有歧义的用语。如果出现概括性条款或者语焉不详、内容歧义的询问内容，应适用疑义利益解释规则，以实现案件的实质公平。

具体到本案，郝笛表示，保险公司在《个人保险电子投保单》中询问的是患有遗传疾病情况，而非肿瘤家族史。根据目前医学认识，客观上亦难以认定肿瘤家族史属于遗传性疾病。且本案中黄女士在投保时未隐瞒母亲的患病情况，苛求消费者主动告知询问条款之外的内容，不应认为保险公司履行了最大诚信原则，这不利于金融消费者权利保护，亦不利于健康保险行业可持续发展。本案通过巡回审判，示范裁判，引领保险公司在投保、核保、理赔等环节规范展业，助力保险业持续健康发展。