JACC | 2025年ACC三尖瓣反流专家共识——以“十大关键问题”重塑临床决策路径

长期以来，三尖瓣反流（TR）在心脏瓣膜病领域被称为“被遗忘的瓣膜”。然而，随着影像技术进步以及经导管三尖瓣介入治疗（TTVI）的快速发展，这一领域正迎来重要转折。近日，美国心脏病学会发布《三尖瓣反流评估与管理专家共识决策路径》。该文件以“十大关键问题”为核心框架，系统梳理TR从筛查、诊断到治疗和随访的完整临床决策流程，为临床医生提供了一条清晰的实践路径。

从“被忽视”到“主动识别”：早期筛查与精准诊断

共识首先强调，TR的管理应从早期识别开始。由于TR在早期往往症状隐匿，临床医生需要建立主动筛查意识，而非被动等待症状出现。对于存在左心疾病、房颤、肺动脉高压或植入心脏电子装置（CIED）的患者，应警惕TR的发生风险。体格检查中需注意颈静脉怒张、异常静脉波形等右心负荷增加的体征，同时充分利用因其他适应证进行的经胸超声心动图（TTE）进行筛查。

三尖瓣反流评估与管理路径

在明确诊断方面，共识提出需重点识别TR的病因和机制。临床上绝大多数TR属于继发性病变，主要分为两类：心房继发性TR和心室继发性TR。A-STR通常与长期房颤导致的右心房扩大及瓣环扩张相关，而V-STR多由左心疾病或肺动脉高压引起，表现为右心室重构和瓣叶牵拉。不同病因不仅决定疾病进展模式，也直接影响后续治疗策略。

三尖瓣反流病因分类

影像学评估是TR诊断的重要基础。TTE仍是首选工具，但在图像质量有限或需要更精确评估时，应结合多模态影像技术。心脏磁共振（CMR）在量化右心室体积和反流量方面具有较高准确性，而心脏CT则在介入治疗术前解剖评估和器械选择方面发挥关键作用。值得注意的是，随着介入治疗的发展，TR严重程度分级也进一步细化，在“重度”之上新增“极大量（massive）”和“海啸量（torrential）”两个等级，以更准确描述晚期患者的反流程度。

全面管理与关键转折点：把握“黄金时刻”

在治疗策略方面，共识指出目前尚缺乏针对TR的特异性药物治疗，因此基础疾病管理仍是治疗核心。对于伴随心衰的患者，应优化指南指导的药物治疗（GDMT），包括利尿剂、神经内分泌调节药物等，以改善容量负荷和左心功能。此外，积极控制房颤节律和治疗肺动脉高压，也可能通过降低右心负荷间接减轻TR程度。

共识特别提出“黄金时刻（Golden Moment）”概念，即患者在中度或以上TR基础上，一旦出现利尿剂剂量逐渐增加、反复心衰住院或出现右心衰竭症状，应及时转诊至多学科团队（MDT）评估。过度延迟干预可能导致不可逆的器官损伤，如肝功能衰竭或肾功能恶化，从而显著降低治疗获益。

经导管时代的治疗选择：修复还是置换？

随着经导管技术的成熟，TR治疗策略正从传统手术逐渐转向微创介入。当前获批或正在推广的主要技术包括三尖瓣缘对缘修复（T-TEER）和经导管三尖瓣置换（TTVR）。两种策略各具优势，需根据患者解剖结构和病理机制进行个体化选择。

T-TEER技术以TriClip等装置为代表，通过夹合瓣叶改善瓣膜对合，适用于对合裂隙较小、瓣叶结构相对完整的患者，其安全性和操作经验较为成熟。相比之下，TTVR通过完全替换瓣膜，可更彻底消除反流，适用于对合裂隙较大、多瓣叶病变或明显瓣叶牵拉的患者，但该技术对解剖条件要求较高，并需关注术后起搏器植入风险。

导线相关TR：跨学科协作的重要挑战

对于植入心脏电子装置的患者，导线相关TR是临床决策中的特殊问题。导线可能直接干扰瓣叶运动，导致或加重TR，同时也可能在介入治疗中影响器械植入。因此，共识建议在治疗决策中引入电生理专家参与评估，必要时讨论导线重新定位或拔除的可行性。然而，导线拔除也存在三尖瓣撕裂或结构损伤风险，需要慎重权衡。

术后管理与终末期照护：治疗不止于手术

共识强调，TR治疗并非以手术或介入结束为终点。术后需持续监测右心室功能，并警惕因反流突然消失导致右心后负荷增加，从而诱发急性右心衰竭。此外，术后管理还包括抗凝策略、心律管理以及影像学随访等。

对于不适合手术或介入治疗的终末期患者，制定合理的照护目标同样重要。共识指出，应通过医患沟通明确治疗目标，包括症状缓解、生活质量改善及姑息治疗方案，以实现更加人本化的医疗决策。

三尖瓣返流患者1年和3年全因死亡率的风险模型

构建完整诊疗路径：十大关键问题的临床意义

2025年ACC专家共识标志着TR管理理念的重要升级。从早期识别到精准干预，再到全流程管理，这一共识为临床实践提供了更加清晰和可操作的决策路径。随着经导管技术持续发展和临床证据不断积累，三尖瓣这一“被遗忘的瓣膜”正逐步走向心血管医学舞台的中心。

参考文献

O’Gara PT, Lindenfeld J, Hahn RT, et al. 10 Issues for the clinician in tricuspid regurgitation evaluation and management: 2025 ACC expert consensus decision pathway. J Am Coll Cardiol. 2026;87:447-486.