清醒插管总呛咳、进镜难？这些关键细节帮你破局

刚工作那会，最怕的就是“清醒插管”。

因为不会，所以觉得它太难——病人醒着、张嘴、配合、不呛，还得把管子顺进去。

后来自己硬着头皮啃，从不会到会，从会到熟练，现在我自己带年轻医生操作，基本上都能做到没什么不适。

回头看看，这条路其实是走出来的。今天把这些年来的心得捋一捋，给觉得“清醒插管很难”的年轻同行做个参考。

一、清醒插管是基本功，不会就说不过去

先放一句话：清醒插管是麻醉医生的基本功，不会，就不是一个合格的麻醉医生。

这话不是我说的，是这行里老一辈传下来的，也是我们科领导对年轻麻醉医生的要求。以前设备没那么好，困难气道全靠清醒盲探顶上。现在可视喉镜、纤支镜都有了，清醒插管的门槛确实低了，但并不意味着可以不学。

因为你永远不知道什么时候会碰上一个张口受限、颈椎活动不了、面罩通不进气的病人。那时候，清醒插管就是你最后的底牌。

二、我是怎么学会的

我没去其它医院进修过（我的职称走的是教师系列，无临床进修的必须要求），全靠自己看书、看文献、看教学视频，一点一点琢磨出来的。

最开始当然不会。实习的时候看老师经鼻盲探插管，听呼吸音，觉得流程挺简单，轮到自己做就懵了。后来去烧伤科做麻醉——我们医院烧伤科是省内唯一的烧伤研究中心，有专门的手术室，全身大面积烧伤的病人很多，这类病人大多需清醒插管。有时一天插2、3个，然后再不断地去思考、总结，插着插着就熟了。到后来，我做清醒插管的时间，甚至和麻醉快诱导差不多，而且病人耐受也很好。

这件事让我明白一个道理：没有学不会的技术，只有不够多的机会，和不够深的琢磨。

三、那些没人告诉你的细节

以前刚实习跟着老师学纤支镜插管的时候，有个困惑没人告诉我：纤支镜不是万能的吗？怎么老师刚刚还要让我帮忙托下颌？

后来独立上班后，才想明白——全麻诱导后舌头会后坠，把咽部堵死，纤支镜进去什么都看不见。托下颌是把舌头抬起来，给镜子腾出一条路。

这个简单的道理，书上没写，老师也没讲，是自己亲自去做了以后才悟出来的。

还有表麻。我写过一篇文章叫“咳嗽喷雾”，这是我自己琢磨出来的方法——用喷雾器把利多卡因喷到咽喉部，病人咳嗽几下，药就进去了。效果比雾化好，比含服润滑剂准。后来发现这个方法外面没人提过，可能还真是我的独创（前段时间我发现某个公众号盗用了我的这个方法，只是它换了一个写法，我投诉抄袭竟然没成功，非常鄙视这样的行为）。

再说进镜的角度。很多人看视频里老师三两下就进去了，以为自己也能行，结果一上手，镜子在口咽部乱窜，是哪儿都分不清。问题出在哪？进镜时要让病人慢慢呼吸，纤支镜越过舌面时要有一个上抬的动作，再往下 会厌就显露出来了， 而不是直挺挺地往里怼。

细节决定成败。网上有很多清醒插管的视频，看着很炫，但你照着做，大概率还是不会。因为很多关键的细节——身体怎么站、镜子怎么拿、病人呛了怎么办、怎么送导管。。。。。。——视频里根本不会告诉你。

四、我现在的方法

这些年摸索下来，我总结了一套流程，供参考：

第一步：镇静

右美托咪定+舒芬太尼是不错的选择，给一点，病人安静、配合、不抑制呼吸。

第二步：表麻

这是最关键的一步。表麻做不好，后面全白搭。

我的做法是：先用喷雾器把2%利多卡因喷到舌头上、双侧扁桃体窝、口咽、鼻咽部，让病人咳几下，药就散开了。然后让病人慢慢呼吸，纤支镜跨过口咽抵达声门后，通过工作通道，或直接环甲膜穿刺往气管内注射2%利多卡因，病人再次咳嗽，气管内表麻就完成了。不建议单纯靠雾化或者含服润滑剂，效果不够，病人容易呛。

第三步：插管

导管前端涂好润滑剂，到了声门口后，轻轻旋转一下导管，顺进去。管子进不去、病人又呛咳，那基本是声门的表麻不够，可以再加一点。

有人说要用鹰嘴导管，说好过声门。我用加强型气管导管也一样，差别不大，所以不用担心你科室没有它。

五、给年轻医生的几句话

清醒插管这几年热度很高，和超声一样，被认为是麻醉技术进步的代表。但热度归热度，学会才是自己的。

如果你现在还觉得清醒插管很难，不妨换个思路：它不是一项高不可攀的技术，而是一套需要拆解的动作。表麻怎么做、镇静怎么给、镜子怎么走、病人呛了怎么办——把这些细节一个一个练熟，你就能做下来。

我们领导要求科室年轻医生必须学会清醒插管，这些年也安排我培训了不少年轻医生。回头看，那些一开始觉得“我肯定不行”的人，最后都行。

所以，你也行。