别再问“是谁的错”：揭秘医疗安全背后的“根本原因分析法”

一个关于“失误”的思考视角

当医疗不良事件发生时，我们最本能的反应往往是：“这是谁的错？”这种对个人的究责虽然在直觉上最为直接，却常使我们陷入“惩罚—掩盖—再犯”的恶性循环。

作为医疗质量管理者，我们必须清醒地认识到：真正的安全防线并非建立在对个体的严惩之上，而源于对系统缺陷的深挖。《医疗安全（不良）事件根本原因分析法活动指南》（T/CQAP 4002—2024）为我们提供了一套结构化、回溯性的科学方法。它告诉我们，要跨越表象的迷雾，寻找那个真正导致“失误”发生的系统性根源。

核心哲学：是“系统”生病了，而不是“人”

根本原因分析法（Root Cause Analysis, RCA）的核心逻辑在于将焦点从“人”转移到“系统”与“流程”。在复杂的医疗场景中，个人的失误通常只是系统漏洞积累后的最终爆发。

作为这项活动的基石，非惩罚性制度是开展RCA不可逾越的制度性前提。如果医疗机构依然沉迷于追责，员工必然会因为恐惧而隐瞒、掩盖或包庇。只有建立敢于暴露问题、勇于自我纠错的安全文化，RCA才能获得真实、可靠的底层数据。正如指南所指出的：

“根本原因分析的核心理念是分析组织机构系统层面及工作过程存在的问题，而非追究个人执行上的过错与责任。”

分而治之：单一型与整合型RCA的“双剑合璧”

为了实现管理效率的最优化，专家建议根据事件的性质采取不同的分析策略：

• 单一型RCA：针对Ⅰ类（警讯事件）和Ⅱ类（有后果事件）等后果严重、典型的个案。其核心是制订“时间序列表”，通过还原特定事件的全过程，将其与标准规范逐一对比，寻找偏差。
• 整合型RCA：针对Ⅲ类（无后果事件）和Ⅳ类（隐患事件）等多发性问题。特别需要强调的是，如果某些Ⅰ、Ⅱ类事件在经过单一分析后仍未能有效改善并导致重复发生，也必须启动整合分析。这种方法通过“事件信息表”，利用“求同法”或归纳法寻找跨事件的共性因素。
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单一型追求“深”，整合型追求“广”，二者结合才能实现从“救火式”处理到预防性管理的跨越。

纵深跨越：从“直接原因”看到“根本原因”的冰山底座

在分析中，我们必须严谨地区分两个概念，避免浅尝辄止：

• 直接原因（近因）：表现为人的不安全行为或机器、环境的不安全状态。这是冰山浮出水面的尖端。必须明确：单纯消除直接原因，并不一定能彻底避免同类事件再次发生，因为背后的驱动力依然存在。
• 根本原因（根因）：导致直接原因的根源性因素，通常深植于组织管理体系。这是冰山的底座。

只有挖掘出组织系统层面的隐因，并将其彻底铲除，才能真正阻断事件发生的逻辑链条。

七步成诗：科学的问题解决路径

开展一次标准的RCA活动，必须遵循以下严谨的专业路径：

1. 定义问题：借助决策树（DT）或SAC评分（异常事件严重度评估）判定事件的严重性与分析价值。
2. 成立小组：这是一个“自上而下”的过程。小组必须包括管理层，人数在5-9人为宜。为确保客观性，事件的直接利害关系人必须回避。
3. 收集信息：遵循“5W1H1E”原则。除了人、时、地、事等因素外，必须重点关注“E”（Environment，环境因素），因为它往往是诱发人为差错的“隐形杀手”。
4. 找出直接原因：单一型RCA采用“标准对比法”，整合型RCA则采用“归纳求同法”，锁定那些与规范不符的偏差点。
5. 确认根本原因：运用5-Why或因果图逐层下钻。专业管理者必须通过测量、试验或调查分析，严格确认末端原因的“真伪”，防止主观臆断。
6. 制定实施改善对策：按照5W1H计划表，确保目标可测量、措施可操作。如果存在不可控因素，应寻求规避或降低负面影响的补偿方案。
7. 巩固并跟踪效果：将验证有效的对策转化为正式的管理制度或作业规范。

持续改进：从RCA到RCA²的安全闭环

RCA活动的终点并非报告的撰写，而是PDCA循环的闭环。在“处置（Action）”阶段，改善成果不应被束之高阁，而应形成全行业可分享的管理规范。

更进阶的实践是引入“RCA²（Risk Assessment after RCA）”概念：在完成根本原因分析并实施改善后，必须进一步评估修正后的作业程序中是否隐藏着新的风险因素。这种从解决过去的问题向预测未来风险的跨越，正是现代安全文化的精髓。

结语：迈向未来的安全文明

医疗安全的本质是对生命的敬畏。在现代复杂的医疗体系中，完美的个人是不存在的，但完善的系统是可以追求的。

作为行业的一员，我们是否已经准备好拥抱这种“不问责，但究其根”的文化？与其在重大事故后扼腕叹息，不如从现在开始，运用科学的RCA方法，去识别并修补那些隐藏在日常工作中的“隐患事件”。发现系统漏洞的那一刻，正是我们守护生命最关键的一步。

正是基于这样的安全文明理念，为了帮助大家真正掌握并熟练运用RCA这一科学工具，从“知道”走向“做到”，陈俊凯老师（本文作者）特别推出了 “第十五期医疗风险暨患者安全管理工具（RCA、HFMEA）实操沙盘训练营”。

训练营将通过实战演练，手把手教你如何深挖系统漏洞、建立主动防范机制，将文中倡导的“不问责，但究其根”的系统安全观，切实转化为你所在机构的管理常态。