天津
医疗质量安全核心制度监测指标操作手册
（指标二十八、四级手术术前多学科讨论完成率）
导语：根据国家卫健委医政司《医疗质量安全核心制度落实情况监测指标（2025年版）》解读，各医疗机构要结合本机构实际，建立健全《监测指标》应用的工作机制、管理制度和实施路径。杏林职苑已发布《医疗质量安全核心制度落实情况监测指标监测制度》和《医疗质量安全核心制度落实情况监测指标监测方案》。为给医疗机构落实该制度/方案提供指引，杏林职苑特编制《医疗质量安全核心制度监测指标操作手册》，本文为《手术分级管理制度》监测指标“指标二十八、四级手术术前多学科讨论完成率”操作手册。
目录
【指标定义】
【计算方法】
【指标说明】
【指标意义】
【关联制度】
【数据来源】
【采集数据】
【采集方式】
【采集结果】
【数据验证】
【数据分析】
【监测频率】
【监测要点】
【监测流程】
【常见问题】
【改进措施】
【目 标 值】
【责任部门】
【制定部门】
【指标定义】
术前完成多学科讨论的四级手术例数占同期四级手术总例数的比例。
【计算方法】
四级手术术前多学科讨论完成率=（术前完成多学科讨论的四级手术例数/同期四级手术总例数）×100%。
【指标说明】
1.四级手术术前多学科讨论（多学科讨论，以下简称MDT），是由多学科（至少三个学科/专业）专家以共同讨论的方式，为四级手术患者制定科学、合理、规范的个性化手术方案和围手术期管理方案的过程。
2.限制类技术按照四级手术进行管理，其术前MDT完成情况纳入本指标统计范围，执行与四级手术一致的监测标准。
3.以抢救生命为目的的急诊手术可豁免术前讨论，其余四级手术需按规定完成术前多学科讨论方可计入“完成术前多学科讨论的四级手术例数”，但需单独标注备案。
【指标意义】
本指标直接反映医院《四级手术术前多学科讨论制度》《手术分级管理制度》等核心制度的执行落地效果，能够体现医院对四级手术患者围术期安全的重视程度及多学科协作能力。通过监测该指标，可及时发现四级手术术前MDT执行中的薄弱环节，督促临床科室规范诊疗行为，降低手术风险，提升患者围术期医疗质量与安全。
【关联制度】
1.《手术分级管理制度》（监测标的1）：明确四级手术的界定标准、审批流程，为指标统计中“四级手术”的判定提供依据。
2.《四级手术术前多学科讨论制度》（监测标的2）：规范四级手术术前MDT的组织形式、参与人员、讨论内容、记录要求，是本指标监测的核心依据。
3.《围术期管理制度》：衔接术前MDT与手术实施、术后管理等环节，保障诊疗流程的连贯性与安全性。
4.《病历管理制度》：明确术前MDT记录的归档要求，确保数据来源的完整性与规范性。
【数据来源】
（一）术前完成多学科讨论的四级手术例数
1.来源：医院信息系统（HIS）、电子病历系统（EMR）、四级手术术前多学科讨论记录本（纸质/电子归档版）。
2.系统关键字段：患者ID（住院号）、主管医师姓名/ID（工号/系统登录账号）、手术医师姓名/ID（工号/系统登录账号）、科室名称、四级手术术前多学科讨论记录（含讨论时间、参与人员、讨论内容、结论）、手术通知单（含手术分级标注）、手术名称、手术记录、麻醉记录、手术日期、手术时间、手术安全核查记录单、术后首次病程记录。
（二）同期四级手术总例数
1.来源：医院信息系统（HIS）、电子病历系统（EMR）。
2.系统关键字段：患者ID（住院号）、科室名称、手术通知单（含手术分级标注）、手术名称、手术记录、麻醉记录、手术日期。
本专栏《医疗质量安全核心制度监测指标监测方案及专项整治行动方案指引》包括医疗质量安全核心制度落实情况监测指标（2025年版）相关文案、医疗质量安全专项整治行动方案相关文案。欢迎将本专栏加入收藏。
