北京
加快发展商业健康险正得到社会各界的广泛关注。
在今年政府工作报告中，商业健康险被史无前例地两度提及：不仅将“推出商业健康保险创新药目录”列为过去一年切实抓好民生保障的重要成果，更在部署今年政府工作任务时明确提出，“加快发展商业健康保险，推动创新药和医疗器械高质量发展，更好满足人民群众多元化就医用药需求”。
作为来自保险行业的资深代表，全国人大代表、中国太保战略研究中心（ESG办公室）主任周燕芳在今年全国两会期间就推动商业健康险协同促进创新药械发展提交建议。在她看来，当前，商业健康险对创新药支付贡献有限，拉动创新药械产业发展力量不足；创新药责任相关产品开发缺乏扎实数据基座，业务风控面临挑战；地方探索成效有限，亟须通过市场化方式提升筹资效率，做大业务规模；创新药械的基础设施铺设薄弱，可及性不足。
针对上述问题与挑战，周燕芳建议从以下四个方面，推动商业健康险协同促进创新药械发展。
首先，推动团体补充医疗保险扩面提质，提高对创新药械的支付水平。“要提升商业健康险的支付水平，关键要在筹资模式和筹资效率上改革破局。”周燕芳指出，相较个人医疗险，团体医疗险在实现高效筹资和风险保障上具有显著优势。从客户角度看，团体医疗险可享受比个人医疗险更低的价格、更广泛的保障范围，且支持带病投保；从保险公司角度看，以团体为单位进行承保，能更准确地评估风险、合理定价并防范逆选择风险，进而降低管理成本。
为此，她建议政府和行业监管机构加大对团体医疗险的推动力度，鼓励有条件的地区试点创新药团险示范条款，保障范围以医保目录外的医药器械和健康管理服务为主，鼓励纳入更多好医好药。
其次，以团险示范条款试点为契机，建立企业和个人共同筹资模式，集合健康险各项税优和支持政策。目前，健康险领域已出台多项鼓励支持政策，包括：企业支付的补充医疗保险费，在不超过职工工资总额5%以内的部分，准予税前扣除；纳税人购买符合规定的税优健康险产品，每年可享受2400元限额的税前扣除；多个地区已支持职工使用职工医保个人账户购买符合条件的商业健康保险产品，甚至可拓展至家庭成员。
“但这些政策对应不同产品和场景，未形成政策合力，反而容易造成医疗险的碎片化发展。”周燕芳建议，对团险示范条款建立企业和个人共同筹资模式，允许个人缴费升级保障或纳入家庭成员。同时集成上述支持政策，促进政策效用最大化，有效拓宽团体医疗险筹资来源，提升筹资效率，形成稳定的筹资规模。
再者，构建商保创新药目录动态调整机制，完善多维价值评估体系。“制定商保药品目录的目的是促进生物医药产业和商业保险的深度融合，推动双方建立风险共担机制，持续为新上市的创新药纳入保险保障提供空间，是一种市场行为。”周燕芳建议，由保险行业协会或行业监管部门牵头商保创新药目录的制定工作，建立遴选评估标准和流程，并形成商保创新药目录动态调整机制。
在遴选标准方面，可参考美国、德国、加拿大在商保创新药目录评估的实践，主要考虑临床需求（对基本医保目录内药品未满足的临床需求的填补程度）、药品创新性、临床治疗有效性（对比基本医保目录内同样适应症药品的治疗指标）、安全性（对比基本医保目录内同适应症药品的不良反应发生率及其严重程度）和疾病发生率（药品治疗疾病是否属于本地区癌症发病率排名靠前的疾病）等维度。在遴选流程方面，应围绕建备选药品库、评估遴选药品、险企与药商协商药品目录三个基本步骤，明确具体机制设计。同时应建立动态调整机制，实现商保创新药目录有效扩容和动态调整，更好地满足民生用药需求。
最后，加强药品可及性保障，解决用药“最后一公里”问题。周燕芳建议，将商保创新药目录药品配备情况纳入国家临床重点专科及头部医院绩效考核的加分项，激励医疗机构对商保目录药品实现“进得了、开得出”。简化药事会（药事管理与药物治疗学委员会）审批流程，鼓励医院“愿进快进”。同时，推动商保目录与“双通道”药店结算体系全面互联互通，依托国家医保信息平台，建立商保创新药的一站式即时结算机制，确保患者在院外药店购药时无需垫资、事后报销，实现“数据多跑路、群众少跑腿”。
本文源自：国际金融报
作者：王莹
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