保险拒赔律师何帆：重疾险拒赔“恶性肿瘤重度”怎么办？

一、案情简介

2021年7月，张先生在体检中发现肺部结节异常，经三甲医院多次检查后，同年9月通过穿刺活检确诊为“肺腺癌”，肿瘤形态学编码为81403，符合ICD-O3标准中的恶性肿瘤编码。

医生建议立即启动靶向治疗，并开具甲磺酸奥希替尼片处方。

张先生紧接着向他投保的那家保险公司申请赔付重大疾病保险金，保单里的条款清晰地写明，包含“恶性肿瘤——重度”的保障责任。

不过三个月后，保险公司出具《拒赔通知书》，理由是“未实施开胸手术或放化疗等积极治疗手段，仅服用口服药，不符合合同对‘严重程度’的约定”。张先生不解：明明病理报告写得清清楚楚，为何还会被拒赔？

这个案例并非个例，这几年“恶性肿瘤——重度”作为重疾险的核心保障内容之一，反而成为保险公司拒赔的“高发区域”，众多患者确诊癌症后，不仅要承受病痛折磨，还要与保险公司打一场法律上的持久战，今天我们从法律与医学交叉的角度，深入剖析这一现象背后的逻辑缺陷及维权方法。

二、保险合同如何定义“恶性肿瘤——重度”

现行主流重疾险产品普遍采用中国保险行业协会与中国医师协会联合发布的《重大疾病保险的疾病定义使用规范（2020年修订版）》作为基础框架。在此基础上，各保险公司制定具体条款。以本案所涉保单为例，其对“恶性肿瘤——重度”的定义如下：

“指恶性细胞不受控制的进行性增长和扩散，浸润和破坏周围正常组织，可以经血管、淋巴管和体腔扩散转移到身体其他部位，病灶经组织病理学检查（涵盖骨髓病理学检查）结果明确诊断，临床诊断属于世界卫生组织（WHO）《疾病和有关健康问题的国际统计分类》第十次修订版（ICD-10）的恶性肿瘤类别及《国际疾病分类肿瘤学专辑》第三版（ICD-O-3）的肿瘤形态学编码属于3、6、9（恶性肿瘤）范畴的疾病。”

下列疾病不属于“恶性肿瘤——重度 ”，不在保障范围内：

(1) ICD-O-3肿瘤形态学编码属于0（良性肿瘤）、 1（动态未定性肿瘤）、 2 （原位癌和非侵袭性癌）范畴的疾病，如：

a. 原位癌，癌前病变，非浸润性癌，非侵袭性癌，肿瘤细胞未侵犯基 底层，上皮内瘤变，细胞不典型性增生等；

b. 交界性肿瘤，交界恶性肿瘤，肿瘤低度恶性潜能，潜在低度恶性肿瘤等；

(2) TNM分期27为Ⅰ期或更轻分期的甲状腺癌；

(3) TNM分期为T1N0M0期或更轻分期的前列腺癌；

(4) 黑色素瘤以外的未发生淋巴结和远处转移的皮肤恶性肿瘤； (5) 相当于Binet分期方案A期程度的慢性淋巴细胞白血病；

(6) 相当于Ann Arbor分期方案Ⅰ期程度的何杰金氏病；

(7) 未发生淋巴结和远处转移且WHO分级为G1级别（核分裂像＜10/50HPF和 ki-67≤2%）或更轻分级的神经内分泌肿瘤。

从字面上看这个定义，似乎科学且严谨，依据也较充分，并无问题，而从法律解释的视角审视，问题恰恰潜藏于这份看似“专业”的表述之中。

首先该条款将疾病的医学判断完全与国际分类编码系统关联在一起，表面上看似增强了客观性，但实际上存在两个关键风险：其一为编码跟不上临床实践的步伐，其二是保险公司或许会借编码的争议来不履行赔付责任。

举个例子，某些早期癌症虽说已经有恶性的生物学特性，但因为还没转移或者体积比较小，在ICD-O3里还是归到原位癌（编码2），而且这类情况常被排除在“恶性肿瘤——重度”之外。

其次虽说条款中重点强调“组织病理学检查”是确诊的依据，但在实际理赔过程中，部分保险公司却额外增加了一些合同未明确列出的要求，比如必须“接受放化疗”、必须“住院治疗”或“不能仅依赖靶向药物”等情况。这些附加条件未出现在保险合同的正式文本中，属于典型的隐性免责条款

这一点在司法实践中已被定论。多起法院判决均指出：“保险合同以格式条款对被保险人所患疾病的治疗方式予以限制，不当加重被保险人治疗风险，属于排除被保险人依法享有的权利的情形。”相关条款应认定无效。这正是《中华人民共和国保险法》第十九条所禁止的行为——即通过格式条款排除投保人主要权利。。

我曾经身为员额法官，经手过好些类似的案子，发现保险公司常用的招数就是把“疾病定义”和“治疗方式”给搅和在一起，想要用治疗手段是不是很激进来评判疾病严不严重。

但医学常识告诉我们：现代肿瘤治疗早已进入精准医疗时代，靶向治疗、免疫疗法等非手术方式已成为一线方案，尤其对于EGFR突变型非小细胞肺癌患者而言，口服靶向药不仅是首选，更是最有效、创伤最小的治疗路径。

所以要是保险公司在条款里没把治疗方式明确限定死，那就不能因为患者选了保守治疗就不赔人家，不然的话，那可是既不符合医学发展的规律，还违背了最大诚信原则。

三、如何判断自己是否符合“恶性肿瘤——重度”的理赔条件

很多患者在收到拒赔通知后第一反应是困惑：“我都确诊癌症了，怎么还不赔？”要破解这一难题，必须建立一套清晰的自我评估体系。以下四个维度缺一不可：

1.病理报告是否明确支持恶性诊断

这是理赔的核心证据。必须持有正规医疗机构出具的组织病理学报告，明确记载“癌”“肉瘤”或其他恶性病变字样，并附有ICD-O3编码。若仅为影像学提示“占位”“可疑恶性”，即便临床高度怀疑，也不足以触发赔付。

2.肿瘤形态学编码是否落入3、6、9范畴

依据相关行业标准，只有当形态学编码是3、6或者9时，才处于赔付范围；编码为0、1还有2的情形，一般不在保障范围内，需特别留意，部分早期癌症，像导管原位癌、宫颈CINIII级等，虽然有潜在恶变风险，但因为仍归为原位癌，绝大多数重大疾病保险产品不会把它们纳入赔付范畴

3.是否存在除外责任情形

几乎所有重疾险都设有免责条款，常见包括：

投保前已患同类疾病且未如实告知，艾滋病-related恶性肿瘤，妊娠期滋养细胞疾病（如绒癌除外特定产品）；接受实验性治疗或非法药物导致的病变。

特别要留意的是，要是投保的时候已经有结节、息肉这类癌前病变，但还没发展到恶性阶段，那一般可不构成“既往症”来抗辩的理由，除非保险公司能证明人家在投保时就已经有恶性的特征。

4.是否满足等待期要求

大部分重疾险都设有90天或者180天的等待期，要是在等待期里面确诊，就算病理符合标准，保险公司也是能够拒赔的哈，不过这里头有个重要的法律争议点：“初次发生”该咋个界定？

曾有这么一起典型案例表明，被保人在等待期里头出现颈部淋巴结肿大情况，超声检查显示有好多肿大的淋巴结，不过还没确诊。

直至等待期结束后才经活检确认为非霍奇金淋巴瘤。

保险公司以“等待期内已有症状”为由拒赔。

法院最后判定：“初次发生”得这么理解，是首次确诊，可不是出现前兆症状。

因为人体复杂，症状相似疾病众多，仅凭体征追溯即免除保险责任，显失公平。

这个裁判的观点可看出司法对弱势一方的偏向保护，也为往后类似案子提供重要参考，我在担任保险公司法律顾问时，参与过这类条款的设计讨论，深知其中的尺度把控极为微妙——既要防备逆选择，又不能将合理的赔付空间压得过低。

四、保险公司常见的拒赔理由及其法律反驳

结合多年办案经验，我发现保险公司针对“恶性肿瘤——重度”的拒赔主要集中在以下五类理由，每一类背后都有相应的法律应对策略。

理由一：“未达到重度标准仅为早期或局限性病变”

这是最常见的拒赔说辞。保险公司常主张：肿瘤未转移、未侵犯重要器官、TNM分期为I期，故不属于“重度”。

反驳观点：

根据《重大疾病保险的疾病定义使用规范（2020年修订版）》，只要符合组织病理学确诊+ICDO3编码为3、6、9即构成“恶性肿瘤——重度”无需考虑分期、大小或转移情况。换言之，“恶性”本身就是“重度”的体现。将TNM分期作为赔付门槛，属于擅自扩大免责范围，违反合同约定。

此外，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条规定，减轻保险人责任的条款均属免责条款，须履行提示说明义务。若此类限制性解释未在投保时显著提示，法院可判定其不生效。

理由二：“仅服用靶向药，未接受手术或放化疗，治疗方式不符合合同预期”

就像本文开头的案例呈现的那样，有部分保险公司觉得“仅仅吃药可不算患了重疾”，实际上就是把治疗方式和疾病严重程度给关联起来。

反驳观点：

如同前面诸多判例所展现的，限制治疗方式这一做法，将被保险人依法应有的权利予以排除，依据《中华人民共和国保险法》第十九条，此行为必定无效，并且现代医学已然证实，靶向治疗对于特定基因突变的患者，疗效较传统化疗更佳，副作用也更小，强行逼迫患者接受创伤更重的治疗，不仅不人道，还极有可能耽误最佳的干预时机。

更为关键的是，保险合同压根儿没把“必须手术”当成赔付的前提，要是保险公司想要新增这类条件，得把它弄成免责条款，而且还得把明确说明的义务给履行了，不然可不能拿这个来当依据。

理由三：“院外购药不在报销范围内”或“未在指定药店购买特药”

随着那些价格高昂的抗癌药慢慢普及开来，越来越多的保险公司推出了“特药险”附加条款，清清楚楚地规定：“得在指定的药店买药才能够报销，，

反驳观点：

这类条款从本质上来说就是免责条款，得依规去履行提示说明这事儿，

新疆一地方的法院曾审理过这样一桩案子：投保人连续四年为同一款产品投保，前几次都顺顺利利拿到了理赔，可到了第五年，由于条款变更，新增了“院外购药不予赔付”的规定并且保险公司根本没有单独向投保人提及此事。

法院认为，投保人对此类长期续保产品具有合理信赖利益，保险公司单方面修改条款并加重免责，未尽告知义务，相关条款不生效。

这也在提醒大家：续保可不是自动就给保的，每次续保都得重新去瞅瞅条款有啥变动，尤其是那免责的部分，

理由四：“等待期内已有相关症状，视为等待期内发病”

这类拒赔通常是因为病历中存在像“咳嗽持续好几个月”“体检时发现肺结节”这类模糊描述，由此推断症状“首次出现”的时间早于等待期届满

反驳观点：

“初次发生”应将首次确诊时间作为标准，而非症状出现的时间，人体存在诸多慢性炎症、良性增生等情况，症状看似相近但病因不同，若让保险公司依此往前追溯来免责，这样几乎所有成年人都可能因之前体检有异常而被拒赔，这严重背离了保险原本的含义

北京一家中级法院在判决中明确指出：保险条款中关于“初次发生”的解释为概括性兜底描述，无明确界定标准，且采用一般字体，未特意突出显示，此为隐性免责条款，保险公司未履行说明义务，故其不生效。

理由五：“投保时未如实告知既往病史”

这是保险公司手中相当有力的抗辩武器其中之一，不过要是那所谓的“既往病史”就只是体检出现的异常指标或者良性结节，那可不一定就会成为能解除合同的重大事儿。

反驳观点：

《中华人民共和国保险法》第十六条确立了“询问告知主义”，即只有在保险公司明确提出询问的情况下，投保人才负有如实告知义务。且告知范围限于“足以影响承保决定”的事项。若既往病灶经复查已排除恶性可能，或多年稳定无进展，则不属于应告知的重大事项。

更有过分的情况，要是保险公司明知道投保人有某种病史还同意给他承保，那这就相当于放弃了抗辩的权利，这刚好就是“弃权跟禁反言”原则的一个体现。

结语

得了癌症，就好像突然陷入一场狂风暴雨，它不但破坏了身体的健康，还检验着人性和制度够不够温暖、到不到位，我们签保险合同，是盼着碰到难处时有实在的保障，别最后变成没一点温度的文字把戏

可惜有些保险公司还在用十年前的风控思路，想要用死板的条款去对抗飞速发展的医学实际情况，他们忽略了这么个基本情况：重疾险的本质是针对“确诊就赔”的风险转移承诺，可不是去监督考核治疗过程。

我是毕业于985高校法学院的法律从业者，曾在法院参与处理保险纠纷案件，明白司法裁判在平衡双方权益上起关键作用，近些年不少法院不再死板照搬法条，而是灵活运用“朝着被保险人阐释的准则”“合理期望准则”等衡平理念，慢慢让保险回归保障本原

但这并不意味着我们可以放松警惕。每一个成功的理赔背后，往往是数月甚至数年的沟通、申诉与诉讼。很多人因不懂法、怕麻烦而放弃维权，最终让不合理的拒赔成为“潜规则”。

我要对每一位正经历或即将面对重疾险理赔的朋友说：你并非独自应对，法律赋予你的不只是索赔的权利，更是对抗不公的底气，当你手握病理报告、医嘱单与保单时，要知晓——这些不只是医疗记录，更是你主张权利的凭据。

我始终坚定认为，真正的专业并非仅仅是帮客户打赢官司，而是在风雨将至时助他们筑牢防线，无论是投保时的条款审查，还是出险后的全程跟进，我都愿凭借法官的严谨、律师的敏锐以及学者的理性，与你一同走过那些艰难岁月。

毕竟保险的意义，从来不只是金钱的给付，而是对生命尊严的守护。