玖亓周评 | 聚焦两会：商业健康险能否“骐骥一跃”

在2026年的政府工作报告中，不仅“推出商业健康保险创新药目录”被列为2025年的成绩，同时“加快发展商业健康保险”也被列为2026年的任务。

在逐渐清晰的多层次医疗保障体系中，商业健康险的地位在不断提升，并被寄予厚望。

2025年，商业健康险保费距离万亿规模仅一步之遥，达到9973亿元。如何与创新药支付衔接，如何从制度和政策上打破医院、药企和险企之间的“信息结界”，决定了商业健康险市场的广度和边界。

创新提速

商业健康险进入顶层设计视野，是我国医保体系结构和效率优化的“骐骥一跃”。

财政部部长蓝佛安在今年两会经济主题记者会上说，国家的钱不是无限的。这句话可以为当下的医保做注释，那就是医保不能覆盖所有医疗和用药需求，医保只能保基本，对肿瘤、罕见病、前沿疗法等“高价”创新药的覆盖，存在着天然屏障。

在全世界，医疗支出的长期刚性增长，与有限的医保规模形成越来越棘手的紧张关系。在我国，老龄化势大力沉，医保基金的收支承压愈甚，与创新药支付更是有心无力，鞭长莫及。

事实上，正如我们常强调的，任何政策都有利弊，不能解决所有人的所有时期问题。过度依赖单一医保支付，后者对于低价的极致诉求，对于创新药产业而言其实是不利的，压制了资本投入意愿，导致研发周期拉长，甚至拉胯。

穷则思变。这个“穷”，不是贫穷，而是困境或绝境的意思。商业健康险的“抬旗”，从必要补充转为分层保障，就是诞生于这样的时代背景。医保兜底，商保增效，各司其职，相互协同。

以价换量，不应该是创新药市场的主要范式。商保支付体系的完善，正是创新药和医保之间矛盾的破局之道。对创新药而言，商业健康险及其支付能够为高投入、高风险的医药创新提供更匹配的定价支撑和利润回报，稳定资本预期，稳定前沿创新，并在全球范围投身竞争；对患者而言，商保有效覆盖高价医疗成本，降低自费成本，提升创新疗法可及性；对医保而言，支出压力减轻，也有助于其更专注于核心使命。

2025年，全国首版商业健康险创新药品目录落地，19款高价创新药纳入，迈出了万里长征的一小步。

同样是在2025年，硬科技IPO应接不暇，人工智能之外，创新药IPO在香港和上海上市合计超过20家，其中港交所就有18家，多是18A企业。在AI的赋能下，创新药前景一片大好，这无形之中也在倒逼商业健康险提速。

打破壁垒

机遇是留给有准备的人的。自上而下的制度供给，与自下而上的市场创新，合力才能将可能性变成现实性。

从政策端来看，医疗、医保和医药的“三医联动”正向更深层次推进。持续优化支付方式改革，推动商保目录与特药险、医疗险、长期护理险深度衔接。同时，以个人授权为前提，打通医院-药企-险企之间的数据壁垒的工作也在不断提速，以解决精准定价和数据孤岛的问题。

对保险业而言，这亦是保险高质量发展的战略窗口期。依托创新药目录，保险公司可以开发差异化、高价值的保险产品，提升核心竞争力；通过深度参与医药支付，保险公司得以整合医疗健康数据，强化精算定价与风险管控能力，实现从费用补偿型产品向健康管理型产品的转型。对医药企业同样如此，有了商保支付的破局，创新药“研发-准入-支付”的产业闭环加速落地，新药上市周期缩短，形成良性循环。

当然，愿景不会自动实现，需要做的事情还很多，首要的就是进一步推进医保与商保数据互通、结算协同，提升服务效率。这个不可谓不难，跨领域、跨部门的协调向来很难，但改革至此，已没有捷径可言。在工业时代，有所谓“火车一响，黄金万两”的说法，在信息时代和智能时代，这句话可改成，“信息一通，黄金万两”。

与此同时，保险公司不能坐等一切就绪，而要积极创新产品，对接商保支付，规范商保产品设计与理赔服务，避免保障碎片化。眼既要高，手也要低，不能只盯着高端高价商保产品，也要扩大普惠型商业健康险的覆盖范围，让更多人分享市场和创新的红利。