保费断缴，保险白买了吗？

来源：市场资讯

　　来源：金融时报

　　记者：王笑

　　一份延续19年的保单，因60天的短暂断缴险些归零；一次忘记缴费的疏忽，引发了一场诉讼……当保险合同效力中止后再次生效（即“复效”），投保人的权益该如何保障？近日，多地法院公开了相关案件。

　　2007年4月，湖北汉川的杨先生为父亲投保了一份终身寿险。此后的19年，他从未间断，累计缴纳保费3万余元，与保险公司形成了稳固的长期合同关系。

　　2025年4月，杨父病故。当杨先生备齐资料申请理赔时，却收到了一个意外的答复，其父亲的保单曾短暂断缴，虽在2025年2月7日通过官方App完成了复效手续，但根据合同条款，保单复效后的180天内，被保险人若因疾病身故，属于保险公司的免责情形，仅能退还保单的现金价值。

　　“不是我们不配合，是当时多次联系业务员申请续缴，对方没及时办手续才拖到2月复效！”调解室里，杨先生情绪激动地讲述经过。他认为，保险公司员工履职疏漏导致复效延迟，责任理应由保险公司承担，保险公司应全额理赔。

　　保险公司则坚持合同约定：“复效流程是客户自主操作，免责条款已在投保时明确告知，按规则只能退还现金价值。”

　　双方各执一词，调解一度陷入停滞。

　　案件被移交至汉川市金融纠纷人民调解委员会后，调解员梳理保单流转记录、通话记录，摸清时间线后，分别与双方沟通。一方面，向家属详解保险合同中复效条款的法律依据，说明设置免责期是为了防范道德风险；另一方面，与保险公司坦诚交流，指出其在客户服务跟进中的疏漏，强调“长期合作中，服务瑕疵也应承担相应责任”。

　　经过五轮调解，双方最终达成协议，由保险公司一次性支付理赔款5万余元，远超保单现金价值。双方达成协议后，共同向法院申请了司法确认，为这份和解赋予了法律强制力。

　　在福建，投保人张先生也遇到了保险合同复效却被拒赔的情况。

　　2014年8月，张先生在某保险公司投保了重疾险，合同约定等待期为一年。合同订立后，张先生依约连续缴纳了8年保费（至2022年），但因未能在宽限期内缴纳第九年度（2023年）保费，保险合同效力中止。张先生发现后向保险公司申请了复效，保险合同于2024年3月29日恢复效力。2025年4月，张先生因身体不适前往医院检查，被确诊为胃癌，符合合同约定的重大疾病“恶性肿瘤”的保障范畴，但申请理赔时却被保险公司拒赔，理由是依照合同约定，复效后存在一年的等待期。张先生在复效后的等待期出险，故保险公司作出仅同意退还保费，但拒绝承担保险金支付义务的理赔决定。

　　福建省南平市延平区人民法院经审理认为，首先，张先生在合同中止后两年内申请复效，保险公司同意且原告补交保费及利息，符合保险法第三十七条的复效条件；复效后，主险与附加险的条款内容（除效力恢复时间外）与原合同一致，保险公司应按原合同约定承担保险责任。其次，在此案中存在“复效后一年内非意外重疾仅赔保费且终止合同”的约定，在实质上免除了保险人按保额赔付的核心责任，属于保险法第十七条规定的“免除保险人责任的条款”。保险公司未提供证据证明就“为何设置等待期、等待期内出险的具体后果（仅赔保费、终止合同）”向张先生作出明确说明，不符合《关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第十一条的“明确说明”标准，未尽提示说明义务。最终，法院判决保险公司承担保险金的支付义务，要求保险公司支付83700元。

　　上述两起案件，折射出保单复效纠纷中的核心法律问题。

　　谁该为“逾期”负责？第一起案件的核心指向保费逾期的责任归属。记者获悉，法律并非以缴费时间为唯一准绳，当投保人已展现履约诚意（如足额存款、积极联系），逾期是因保险人或其代理人原因所致时，依据诚实信用原则，应阻却合同效力的“中止”或“终止”，不应让投保人为他人的过错买单。

　　复效等待期条款的约定是否有效？审理第二起案件的法院表示，保险合同复效后等待期出险仅退保费的条款，实质是免除了保险人核心责任的“免责条款”。根据保险法，对于免责条款，保险人必须履行明确的提示和说明义务。

　　从本质上看，人身保险合同的复效条款，是在“防止逆选择”与“保护投保人信赖利益”之间寻求平衡的机制。盈科律师事务所专职律师周吉表示，保险合同是最大诚信合同，保险人的说明义务与投保人的如实告知义务共同构成诚信原则的核心内容。当保险人以“等待期”为由减免责任时，必须以充分履行说明义务为前提；当投保人主张全额赔付时，必须以履行缴费、复效义务为基础。

　　周吉建议投保人，在合同订立阶段，审慎审查条款，留存说明证据，重点关注“等待期、责任免除、重疾定义、主附险关系”等核心条款，要求保险人书面说明条款含义，对保险人的口头说明进行录音，签署《条款说明确认书》时务必阅读内容，避免“空白签署”。在合同履行阶段，按时缴费，规范复效，避免因疏忽导致合同中止。若真的不小心中止，申请复效时，务必补交全部欠缴保费及利息，留存复效批单和缴费凭证。复效时，若保险人进行健康询问，需如实告知，但无须额外认可“新等待期”。在出险理赔阶段，确诊重疾后48小时内报案，提交完整的病历、病理报告等诊疗资料，与保险人沟通时全程留存记录（短信、微信、电话录音），明确其拒赔理由，对理赔通知书中的赔付金额、合同终止决定提出书面异议，为诉讼准备证据。