疑似肠癌身故，未达重疾标准为由拒赔重疾险，君审在河北法院获赔

重疾险合同中，绝大多数疾病都设置了严格的诊断标准。然而，当患者在确诊过程中死亡，无法完成所有检查项目时，这些标准是否还能成为拒赔的正当理由？君审律所近期在河北省定州市代理的一起案件中，成功帮助一位肠癌疑似患者的家属推翻保险公司的拒赔决定，获赔重大疾病保险金3.5万元。

案件背景：确诊未完成便离世的理赔困局

2022年，定州市民刘先生（化名）为自己投保了一份重大疾病保险。2024年，刘先生因持续性腹痛、便血就医，经CT检查发现结肠占位性病变，肿瘤标志物显著升高，临床高度怀疑为结肠癌。医生建议立即住院进行肠镜活检以明确病理诊断。

然而，就在等待住院期间，刘先生病情急剧恶化，因肠梗阻、感染性休克抢救无效死亡。从发病到离世，仅短短两周时间，未能完成最终的病理活检。

处理后事期间，刘先生的配偶作为受益人，向保险公司申请理赔。然而，保险公司的回复让她雪上加霜：拒赔。理由是，根据保险合同条款对“恶性肿瘤”的定义，必须“经病理学检查结果明确诊断”。刘先生生前未完成病理活检，缺乏明确诊断依据，因此“未达重疾标准”，不属于保险责任范围。

争议焦点：生前未完成病理确诊，是否必然无法获得理赔？

本案的核心争议在于：当被保险人在确诊过程中死亡，未能完成合同约定的病理学检查时，是否意味着永远无法获得重疾理赔？

保险公司的立场：保险公司坚持文义解释，认为理赔必须严格依据条款的文字表述。合同明确将“经病理学检查结果明确诊断”作为恶性肿瘤的理赔前提，刘先生未完成病理检查，故不符合理赔条件。

君审律所的代理观点：我们接受委托后，从多个角度对保险公司的拒赔理由进行了有力驳斥：

1. 合同目的解释优先于文义解释：我们向法庭指出，重疾险的保障目的是为罹患重大疾病的被保险人提供经济补偿。当患者在确诊过程中死亡，无法完成全部检查时，机械适用“病理诊断”条款将导致这部分最危重的患者被排除在保障之外，这与重疾险的保障目的严重背离。
2. 临床高度怀疑可作为认定依据：我们向法庭提交了刘先生生前的全部医疗记录，包括CT影像报告（显示结肠占位性病变）、肿瘤标志物检测（显著升高）、临床症状（便血、肠梗阻）等。同时咨询了肿瘤科专家，获取专业医学意见指出，在临床实践中，当影像学、肿瘤标志物、临床症状高度一致指向恶性肿瘤时，医生通常会作出“临床诊断”，尤其在无法进行病理活检的情况下。刘先生的情况完全符合临床诊断标准。
3. 举证责任的合理分配：根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（三）》第二十五条规定，被保险人的损失系由承保事故或者非承保事故、免责事由造成难以确定，当事人请求保险人给付保险金的，人民法院可以按照相应比例予以支持。本案中，刘先生死于高度疑似的恶性肿瘤，但无法完成病理确诊，属于“承保事故难以确定”的情形，法院可以酌情支持一定比例的赔付。
4. 不利解释原则的适用：根据《保险法》第三十条，对格式条款有两种以上解释的，应当作出不利于提供格式条款一方的解释。当“病理诊断”条款与患者的实际情况发生冲突时，应当作出有利于被保险人的解释。

法院审理与判决

定州市人民法院经审理后，采纳了君审律所的主要代理意见。法院认为：

首先，刘先生虽未完成病理活检，但其生前CT检查显示结肠占位性病变，肿瘤标志物显著升高，临床症状典型，临床高度怀疑为结肠癌。这些证据形成了完整的证据链，足以证明其患有恶性肿瘤的高度可能性。

其次，根据《保险法司法解释三》第二十五条的规定，在被保险人的损失系由承保事故造成难以确定的情况下，人民法院可以按照相应比例予以支持。本案中，刘先生死于高度疑似的恶性肿瘤，但因病情进展过快未能完成病理确诊，属于“承保事故难以确定”的情形。

最后，从重疾险的保障目的出发，将最危重、死亡最快的患者排除在保障之外，不符合投保人的合理期待，也有违保险合同的最大诚信原则。

综合考虑本案证据，法院酌情确定由保险公司承担50%的赔付责任，判决保险公司向刘先生家属支付重大疾病保险金1.75万元（后经庭外调解，双方达成3.5万元全额赔付的和解协议）。