天津
医疗质量安全核心制度监测指标操作手册
——《死亡病例讨论制度》监测指标（指标19-22）
导语：根据国家卫健委医政司《医疗质量安全核心制度落实情况监测指标（2025年版）》解读，各医疗机构要结合本机构实际，建立健全《监测指标》应用的工作机制、管理制度和实施路径。杏林职苑百家号已发布《医疗质量安全核心制度落实情况监测指标监测制度》和《医疗质量安全核心制度落实情况监测指标监测方案》。为给医疗机构落实该制度/方案提供指引，杏林职苑特编制《医疗质量安全核心制度监测指标操作手册》，本文为《死亡病例讨论制度》监测指标（指标19、20、21、22）操作手册。
目录
【指标定义】
【计算方法】
【指标说明】
【指标意义】
【关联制度】
【数据来源】
【采集数据】
【采集方式】
【采集结果】
【数据验证】
【数据分析】
【监测频率】
【监测要点】
【监测流程】
【常见问题】
【改进措施】
【目标值】
【责任部门】
【制定部门】
【指标定义】
1.指标19 死亡病例讨论5日完成率：患者死亡5个工作日内完成死亡病例讨论的病例数量占同期死亡病例总数量的比例。
2.指标20 医务部门组织讨论的死亡病例与发生纠纷的死亡病例比值：医务部门组织进行死亡病例讨论的病例数量与同期发生医疗纠纷的死亡病例数量的比值。
3.指标21 科主任主持死亡病例讨论率：死亡病例讨论由科主任主持的病例数量占同期死亡病例总数量的比例。
4.指标22 死亡患者病案上传率：按要求完整上传本机构死亡患者病案的数量占同期应上传死亡患者病案总数量的比例。
【计算方法】
1.指标19 死亡病例讨论5日完成率
=（患者死亡5个工作日内完成死亡病例讨论的病例数量/同期死亡病例总数量）×100%
2.指标20 医务部门组织讨论的死亡病例与发生纠纷的死亡病例比值
=（医务部门组织进行死亡病例讨论的病例数量/同期发生医疗纠纷的死亡病例数量）×100%
3.指标21 科主任主持死亡病例讨论率
=（死亡病例讨论由科主任主持的病例数量/同期死亡病例总数量）×100%
4.指标22 死亡患者病案上传率
=（按要求完整上传本机构死亡患者病案的数量/同期应上传死亡患者病案总数量）×100%
【指标说明】
1.时间界定：5个工作日指自死亡时间次日起计算，不含法定节假日及周末。如遇节假日顺延至下一工作日截止。
2.讨论完成标准：需同时满足以下条件：
在时限内召开死亡病例讨论会议；
死亡讨论结果记入病历；
讨论结果明确，包括讨论时间、地点、主持人、死亡诊断、死亡原因等；
主持人及参与讨论医师签名齐全。
3.纳入范围：门、急诊区域内已有医务人员接诊后发生死亡的患者或在住院期间发生死亡的患者。
4.若统计周期发生医疗纠纷的死亡病例数量为0，指标20当期不计算，标注为“无纠纷死亡病例”；若存在纠纷死亡病例但医务部门未组织讨论，指标值计为0%。
5.应上传死亡患者病案是指根据医院质量监测系统（HQMS）每月反馈各医疗机构须上传的死亡患者病案清单中的所有病案信息。
【指标意义】
指标19-21反映死亡病例讨论制度落实和管理情况。指标22反映开展死亡病案上报工作的落实和管理情况。
通过监测该指标，督促科主任履行医疗质量安全第一责任人职责及医务部门医疗质量安全监管职责。
反映医疗机构对死亡病例的及时复盘、总结与质量改进情况。排查医疗隐患，防范类似不良事件/医疗纠纷再次发生，促进医疗质量的持续改进，提升整体医疗服务质量和患者安全保障水平。
【关联制度】
《死亡病例讨论制度》（监测标的）《围手术期死亡病例讨论制度》《疑难病例讨论制度》《急危重患者抢救制度》《会诊制度》《病历管理制度》
【数据来源】
1.患者死亡5个工作日内完成死亡病例讨论的病例数量
（1）来源：HIS、EMR；死亡病例讨论记录本、医疗纠纷登记表。
（2）系统关键字段：患者ID（门诊号/住院号）、主管医师姓名/ID（工号/系统登录账号）、科室名称、医嘱单（告病重/告病危）、病重（病危）通知书、抢救记录、病重（病危）患者护理记录、死亡记录、死亡病例讨论结果。
本专栏《医疗质量安全核心制度监测指标监测方案及专项整治行动方案指引》包括医疗质量安全核心制度落实情况监测指标（2025年版）相关文案、医疗质量安全专项整治行动方案相关文案。欢迎将本专栏加入收藏。
