北京
各位同道，新年好！上一期我们一起梳理了TEER术中超声基础切面与术前评估要点，今天继续聚焦实战操作，重点讲解MitraClip推进左室、瓣叶抓取的核心成像技巧，夹子释放后如何判断形态与反流，以及交界区反流、后瓣裂隙这类困难解剖的超声应对策略，欢迎大家交流指正。
一、瓣膜夹推进左心室与瓣叶抓取
将MitraClip顺利送入左室并精准抓取瓣叶，需要2D超声与X线密切配合。
器械从左房进入左室过程中容易发生旋转，为后续抓瓣做好准备。我们需要先将递送系统定位在二尖瓣上方，让可操控引导导管朝向瓣叶方向倾斜。理想情况下，应找到可同时显示左房、左室和瓣膜夹的切面，减少反复调整，避免风车效应。必要时可采用非标准切面和偏轴切面避开器械干扰，再通过3D Zoom确认方向，按照目标抓取区旋转夹子。
临床最常用食管中段左室长轴切面完成抓取。将夹子送至瓣叶正下方，避开次级腱索，缓慢回撤使瓣叶自然落在夹臂上。确认双瓣叶捕获后，先闭合至60°，采集8到10个心动周期的长时程图像，稳定评估夹合效果。
二、瓣膜夹释放后瓣叶形态与残余反流评估
夹子释放是效果验证的关键环节。食管中段左室长轴切面是观察瓣叶捕获最直观的切面，可清晰看到瓣叶贴附夹臂的过程，是判断捕获质量的重要切面。二腔心切面、LVOT切面和0°切面用于确认双瓣叶均被有效夹持，重点关注后瓣叶的插入情况。满意的捕获应满足夹臂两侧均可见瓣叶，瓣叶活动受限且靠近游离缘。
捕获满意后锁定夹子，继续闭合至约20°，形成典型V形结构。随后重点评估三方面内容，一是通过彩色多普勒判断反流程度，二是测量平均跨瓣压差，警惕狭窄发生，三是利用多心动周期图像动态观察夹合稳定性。
在最终形态评估中，3D TEE外科视角具有重要价值，可识别瓣叶变形，定位残余反流来源，判断是否需要追加第二个夹子，在多夹子植入时还可验证夹子是否并排对齐。
在全容积成像和 3D Zoom 的模式下，能够理想的评估最终瓣口尺寸和几何形状。当植入多个 MitraClip 时，可使用左心室面的二尖瓣三维成像，在瓣膜夹释放前验证瓣膜夹的并排定位是否合适。尽管对称的双瓣口二尖瓣通常是通过中心射流形成的，但交界区的射流通常与不对称瓣口的形态相关。可使用 3D 软件面积测量法测量残余二尖瓣口面积。
评估反流减轻效果时，应维持与术前相近的血流动力学状态，必要时调整血管活性药物，保证评估结果真实可靠。
撤出递送系统时，超声需持续监视器械远端，退出至右房后要评估房间隔情况。医源性房间隔缺损是TEER常见并发症，3D TEE可清晰显示缺损形态与大小，如需封堵可全程引导操作。
最终影像学评估清单：
评估夹子释放后二尖瓣形态
判断残余反流和狭窄程度，定位反流来源
确认是否需要追加器械
多夹子植入时验证并排位置
引导系统撤出，观察房间隔结构
评估医源性房间隔缺损大小，必要时指导封堵
三、困难解剖的成像应对
随着操作经验和器械的进步，交界区反流和瓣叶裂隙这类高难度解剖已可规范化处理。
交界区二尖瓣反流
以内侧交界脱垂为例，房间隔穿刺点应选择更靠后更低的位置。超声需适当调整角度，配合探头扭转，避开可操控引导导管阴影，清晰显示双瓣叶，确认捕获效果与术后形态。合理的穿刺位点和精准的超声切面，可使交界区反流获得满意修复。
后瓣叶裂隙
后瓣之间的深裂隙或裂口常伴随重度反流，3D TEE对这类病变的显示明显优于2D，可从心房面和心室面双向观察。“二尖瓣裂”传统上是指有室间隔腱索附着的前叶。重要的是要将这一病变与裂隙样凹陷 (CLI)相区分，“CLI”是 Mantovani 最初提出的术语，用于区分真正的前叶裂隙和位于两个后瓣叶之间的大凹陷。这类解剖并非TEER禁忌证，尤其是宽臂器械应用后，手术成功率已显著提升。术前全面的超声评估和团队共同研判，是手术成功的重要前提。
四、手术核心要点
应采用 3D 技术，利用二尖瓣的 X Plane 切面，测量瓣尖水平的二尖瓣口面积。
房间隔穿刺部位的选择至关重要。
-位置因计划抓取区（内侧、中央或外侧）而不同。
-X Plane 工作切面可在 2 个正交平面内同时显示房间隔针头的尖端。
有时可通过轻微侧倾患者或在患者右肩下放置充气枕或压力袋，以改善成像困难的情况。
应在 X Plane 工作切面下建立弹道轨迹，左侧为食管中段二尖瓣二腔心切面，右侧为左室长轴切面，反之亦然。使用“right-invert set up”将便于团队进行方向识别。
瓣膜夹方向：夹臂应垂直于预期抓取部位的瓣叶对合缘。
通常使用食管中段左心室长轴切面进行抓取。如果难以获得该视图，则可使用 X Plane 工作切面来确定最佳左心室流出道 (LVOT)。
下一期我们将继续讲解MitraClip器械使用指南，更多实操技巧，敬请期待！
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