天津
医疗质量安全核心制度监测指标操作手册
（指标十七、术前讨论计划手术一致率）
导语：根据国家卫健委医政司《医疗质量安全核心制度落实情况监测指标（2025年版）》解读，各医疗机构要结合本机构实际，建立健全《监测指标》应用的工作机制、管理制度和实施路径。杏林职苑百家号已发布《医疗质量安全核心制度落实情况监测指标监测制度》和《医疗质量安全核心制度落实情况监测指标监测方案》。为给医疗机构落实该制度/方案提供指引，杏林职苑特编制《医疗质量安全核心制度监测指标操作手册》，本文为《术前讨论制度》监测指标“指标十七、术前讨论计划手术一致率”操作手册。
目录
【指标定义】
【计算方法】
【指标说明】
【指标意义】
【关联制度】
【数据来源】
【采集数据】
【采集方式】
【采集结果】
【数据验证】
【数据分析】
【监测频率】
【监测要点】
【监测流程】
【常见问题】
【改进措施】
【目标值】
【责任部门】
【制定部门】
【指标定义】
实际开展手术与术前讨论计划手术一致的手术例数占同期手术总例数的比例。
【计算方法】
术前讨论计划手术一致率
=（实际开展手术与术前讨论计划手术一致的手术例数/同期手术总例数）×100%
【指标说明】
1.“一致”的判定标准：以最终《手术记录》中记载的“手术名称”为核心，与《术前讨论记录》中明确的“拟行手术方式/名称”进行比对。要求手术名称、手术部位（范围）、手术入路、主要术式等核心要素完全一致。仅手术切口长度、缝合材料等非核心细节差异，不影响一致性判定。
2.“不一致”的情形包括但不限于：
术式变更（如计划腹腔镜胆囊切除术，实际行开腹胆囊切除术）。
手术范围扩大或缩小（如计划子宫肌瘤剔除术，实际行全子宫切除术；计划肺叶切除术，实际行肺段切除术）。
增加或减少预定手术（如单台手术计划与实施不符；在同一次麻醉下增加了未讨论的附加手术）。
因术中发现新情况或出现并发症，进行的计划外手术操作。
3.排除病例：
以抢救生命为目的的急诊手术（如严重创伤、急性大出血、危及生命的脏器穿孔等）；
门诊手术；
有合规的术前讨论记录，但因非医疗原因（如患者临时拒绝、突发全身性疾病等）取消的手术，不计入分母；
术前讨论后，因病情变化经再次讨论并记录后改变手术方案的，按新的讨论计划进行比对。
【指标意义】
该指标是《术前讨论制度》落实情况的量化监测指标之一，反映术前讨论质量，直接关联术前诊疗规划的科学性、严谨性及临床执行力。术前讨论作为围术期核心环节，其计划与实际手术的一致性，能体现科室对手术适应症、术式选择、风险评估的精准度，减少因术前规划不足导致的术中意外、术后并发症，保障患者围术期安全。同时，通过监测指标波动，可识别术前讨论制度落实不到位、手术分级管理不严格、病历记录不规范等问题，推动临床诊疗行为标准化，提升医疗质量安全管理水平。
【关联制度】
1.核心监测标的：《术前讨论制度》。
2.关联支撑制度：《四级手术术前多学科讨论制度》《手术分级管理制度》《围术期管理制度》《病历管理制度》。
3.制度衔接要求：各关联制度的执行情况需同步纳入监测，如手术分级界定不准确、病历记录不规范等问题，需联动追溯整改。
【数据来源】
1.实际开展手术与术前讨论计划手术一致的手术例数
（1）来源：HIS、EMR。
（2）系统关键字段：患者ID（住院号）、主管医师姓名/ID（工号/系统登录账号）、手术通知单、手术名称、手术日期、手术级别；医嘱单、术前讨论记录、手术安全核查表、手术记录、术后首次病程记录、麻醉记录单。
本专栏《医疗质量安全核心制度监测指标监测方案及专项整治行动方案指引》包括医疗质量安全核心制度落实情况监测指标（2025年版）相关文案、医疗质量安全专项整治行动方案相关文案。欢迎将本专栏加入收藏。
