【全科医生必备】呕吐与反流的鉴别诊断

作者：宠物医师网编委会

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前言

呕吐是犬猫常见的主诉症状。虽然大多数情况患病动物都是真的呕吐,但某些情况下实际上可能是反流,宠主通常不知道两者的差异。兽医必须区分这两种临床症状,因为两者的鉴别诊断和诊断评估颇为不同。

一、区分反流与呕吐

通常可通过完整的病史和彻底的体格检查区分反流和呕吐(表 1)。询问宠主描述呕吐发作的过程十分有用,因为腹部收缩(干呕)或呕吐物中有胆汁是呕吐的特征。在极少数情况下,因反流前胆汁从胃回流到食道,反流可见胆汁。此外,呕吐通常与恶心的前驱症状相关,例如流涎或咂嘴。反流时,宠主通常会告诉兽医,动物只是低头就能吐出东西。

其他因素,例如与饲喂相关的发作时间或吐出东西的量不是鉴别因素。动物可能会呕吐未消化的食物或反流出现消化的食物。吐出物的 PH 是一种可行的鉴别测试。呕吐物 PH 低,反流物 PH 中性或高。但是,有些动物可能会胃内容物反流(如反流性食管炎),有些可能会呕吐从十二指肠反流的富含碳酸氢盐的液体,使 PH 测试准确度不佳。

在某些情况下,宠主可能没有亲眼目睹发作的过程,只发现地上有食物或液体。在其他情况下,发作描述可能不能区分呕吐和反流。在这些情况下,应用病史和体格检查确定呕吐或反流哪一种可能性更大。由于反流在猫中不常见,因此通常可以认为是呕吐。如果可能,让宠主录制发作的视频可能有所帮助。呕吐和反流可同时存在,但很罕见。

二、反流

反流是指来自咽或食道的食物、液体或其他物质的被动排出。必须将其与咳痰区别开,咳痰是咳嗽时从呼吸道排出的物质。反流后可能会出现干呕或恶心,宠主可能误认为是咳嗽。另外反流可导致吸入性肺炎,导致真正的咳嗽。

1. 病理生理学

食道是一个长管状器官,由近端食管上括约肌和远端食管下括约肌组成。犬猫的食道肌肉组成不同。犬的食道完全由横纹肌组成。猫的远端 1/3 到 1/2 的食道由平滑肌组成。在这两种物种中,吞咽期间,食管上括约肌松弛,以允许食物或液体进入近端食道。原始蠕动波将食物向远端移动到胃部。食道腔扩张启动继发性蠕动波,以清除剩余的食物。 当食物接近食管下端时,食管下括约肌松弛使食物进入胃。导致炎症、阻塞或食道运力不足的疾病都会中断这个正常过程并导致反流。

2. 临床症状

反流的物质可能包括未消化的食物、消化的食物或清澈的泡沫液体。由于营养不良,可能出现体重下降和多食。在某些情况下,颈部食管扩张可能很明显。可能表现吸入性肺炎的症状,包括嗜睡、厌食、咳嗽或呼吸困难。应进行神经系统检查,以评估与全身性神经肌肉功能障碍相符的缺陷。

3. 诊断

初步评估包括颈部和胸部 X 线片,以评估食道整体扩张 (巨食道)或局灶性食道扩张(血管环异常、狭窄)、异物、食道内或食道外肿块和吸入性肺炎(图 1)。如果 X 线结果不具有诊断性,食管造影可提供进一步评估。透视检查评估食管蠕动更好。内窥镜检查可以确认放射学检查结果,治疗食道异物或狭窄,引导肿块活检和确定食管炎。

图1 反流诊断流程

AChR Ab,乙酰胆碱受体抗体;ACTH,促肾上腺皮质激素;PEG,经皮内镜下胃造口术

当存在全身性疾病或巨食道时,最小数据库包括血常规、血清生化、尿检。对于巨食道或食道动力不足的病例,应考虑进行促肾上腺皮质激素(ACTH)刺激试验、甲状腺激素试验、乙酰胆碱受体抗体试验和血铅试验。

4. 治疗

如果存在潜在疾病和吸入性肺炎,应进行针对性治疗。当未发现原发疾病或原发疾病对治疗没有反应时,应使用降低反流频率的管理策略。膳食管理包括少食多餐和直立饲喂。在喂食后将患者保持直立 5~10 min,利用重力帮助食道运输,此处可用Bailey椅。宠主应该尝试不同质地的食物,

如液体、稀粥、罐头或干粮,以确定哪一种最适合他们的宠物。如果存在胃食管反流病,止胃酸剂和促动力药可降低食管炎的风险。西沙必利(猫)和乌拉胆碱(狗)可以改善食道运动。在某些情况下,增加食管下段括约肌张力会加剧反流。

三、呕吐

呕吐是犬猫就诊最常见的原因之一。它是指来自胃 (有时十二指肠)的食物经口主动排出。与反流相反,呕吐涉及中枢介导的反射协同鼻咽和声门的闭合(保护呼吸道,降低吸入性肺炎的风险)。与反流一样,必须将呕吐与咳痰区别开来。

呕吐进化成了一种防止机体摄入有毒或有害物质的保护机制,可通过神经和体液刺激激活。它通常与原发性胃肠道(GI)疾病有关,但也可能因非GI疾病如代谢或神经疾病而发生。严重或长期呕吐会产生严重后果,包括体液消耗(volume depleteion)、酸碱和电解质紊乱、吸入性肺炎和食管炎。

1. 病理生理学

呕吐是由催吐中心引发的复杂反射,由位于脑干延髓的一组核(nuc1ei)组成(图2)。5-羟色胺能(5HT1)和肾上腺素能(α2)受体在这个区域内。此外,神经激肽-1 (NK1)受体位于相邻的孤束核,可以刺激呕吐中枢。可以通过化学感受器触发区(CRTZ)经体液通路间接激活这些受体,或通过胃肠道、大脑皮层或前庭系统的神经通路直接激活受体。

图2 呕吐的生理学和药理学

CRTZ 位于第四脑室底部的后区,缺乏血脑屏障,可接受血液中的化学刺激。刺激物包括内源性 (尿毒症或肝脑毒性毒素)和外源性物质(药物、毒素)。多巴胺能(D2)、组胺能(H1)、肾上腺素能(α2)、5-羟色胺能(5HT3)、胆碱能(M1)、脑啡肽能(ENKμ,δ)和神经激素(NK1)受体存在于 CRTZ 中,但存在物种差异(见图 2)。阿扑吗啡(D1和 D2 激动剂)是刺激犬呕吐的强效药,但它对猫几乎没有作用,表明猫缺乏 D2 受体。然而,赛拉嗪(α2 受体激动剂)是猫的有效催吐剂,表明 α2 受体对于猫而言可能更重要。顺铂诱导犬呕吐时,似乎内脏而非中枢的 5HT3 受体更为重要。

神经刺激通过传入迷走神经、交感神经、前庭和大脑皮质通路到达呕吐中枢 (见图 2)。胃肠疾病可通过直接刺激肠嗜铬细胞释放 5-羟色胺引起呕吐,5-HT3 与传入迷走神经(犬)或 CRTZ (猫)中的 5HT3 受体结合。在激活犬呕吐中枢之前,犬的前庭刺激先到达 CRTZ,而猫似乎是直接作用于呕吐中枢。

2. 临床方法

最开始应获取完整的病史。对呕吐的描述对于区别咳嗽或反流至关重要。应该要求宠主描述呕吐的频率、持续时间、与饮食的关系以及呕吐物的特征。呕吐可能是急性或慢性的(持续 >1~2周)。在某些情况下,呕吐可能是偶发的,很难确定是慢性疾病还是间歇性急性疾病。呕吐物中有胆汁表明胃流出道通畅,但进食后8 h 发生呕吐,表明胃排空延迟,可能由于胃流出道阻塞或胃动力不足。吐出新鲜或消化的血液 (“咖啡渣”),表明胃肠道糜烂或溃疡。

应该获得完整的饮食史,包括过去和现在的饮食,以便规划可能的饮食计划。最近的饮食变化,或打开新的袋装,或灌装食物,都可能是呕吐原因。用药史必须包括询问药物、补充剂、营养保健品和其他可能与呕吐有关的治疗。还应该询问宠主动物是否可能接触毒素或摄入异物。询问疫苗接种状况、旅行史,是否与其他动物接触,对于确定传染病的风险很重要,传染病更常见于幼年动物。

体格检查应首先对患病动物的行为进行全面评估。口腔检查可能会发现与尿毒症或摄入毒素有关的溃疡,或舌线状异物(特别是猫)。黏膜黄染表明肝脏疾病。心律不齐可能指示代谢紊乱或摄入毒素。应触诊腹部检查疼痛(胰腺炎、阻塞)、积液(腹膜炎)、气胀(阻塞,胃扭转)或器官肿大。直肠检查可能会发现黑便、便秘或与摄入异物相符的物质。

3. 诊断

根据呕吐是急性还是慢性,诊断方法不同(图 3 和图4)。具有轻微临床症状的急性呕吐通常可自愈。因此,通常只进行最少的检查。粪便检查可以确定寄生虫。如果临床怀疑有外科疾病(例如疑似异物)或初始治疗无法解决的呕吐症状,则进行腹部 X 线检查。

相反,症状严重或危及生命的,应该进行更彻底的评估。血常规、生化和尿检可以用于鉴别全身或代谢疾病。代谢性碱中毒,提示胃流出道或近端十二指肠梗阻。并且通常伴有低钠血症、低钾血症和低氯血症。腹部 X 线+/-腹部超声检查,用于评估外科疾病,如异物、阻塞、胃扩张/扭转及肠套叠。

慢性呕吐需要进一步检查才能明确治疗方法。应进行血常规、生化和尿检。此外,猫应该检测猫白血病和猫免疫缺陷病毒,5 岁以上的猫应进行血清总 T4 测定以排除甲状腺机能亢进。如果找不到原因,则进行其他诊断性检查,包括超声检查、心丝虫检测(猫)、胆汁酸、胰脂肪酶检测和 ACTH刺激试验。如果通过以上检查,仍无法确定呕吐的非 GI 病因,则需要进一步评估胃肠道。胃肠道造影可能有帮助,尤其是没有超声仪器,或胃部气体干扰严重时。对于病情稳定的动物,在侵入性操作之前应考虑饮食试验,以排除食物反应性疾病。确定炎症性疾病,如慢性胃炎、幽门螺旋杆菌胃炎或炎性肠病,需要进行内窥镜活检或外科活检。

图3 急性呕吐的诊断流程

图4 慢性诊断的流程

4. 治疗

初始治疗应针对原发疾病,这通常可缓解呕吐(呕吐的常见病因见下文)。急性自限性呕吐通常在补液和禁食 12~24 h 后缓解。止吐治疗可能对长期或严重呕吐病例的急性发作有益 (表 2)。但值得注意的是,止吐药可能会掩盖尚未发现的潜在疾病。慢性病例最好针对根本病因治疗。可以考虑使用止吐治疗来改善患病动物的舒适度、营养和防止液体流失过多。

呕吐的常见病因如下:

1) 代谢性疾病

肾病

肝胆疾病或肝衰竭

电解质紊乱

酸碱紊乱

内毒素血症

2) 内分泌疾病

肾上腺皮质功能减退

甲状腺功能亢进症

3) 毒素/药物

重金属

乙二醇

非甾体类抗炎药(NSAIDs)

抗生素

化疗药物

4) 饮食原因

食物不当

食物过敏

食物不耐受

5) 腹部疾病

胰腺炎

腹膜炎

肿瘤

6) 胃病

胃炎

寄生虫

幽门螺杆菌

异物

梗阻

胃扩张-扭转

运动障碍

肿瘤

7) 小肠疾病

炎性肠病

肿瘤

梗阻

寄生虫

感染

8) 大肠疾病

便秘

结肠炎

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编 辑 | 李大闲

审 核 | Quinn