北京
来源：中国消费网
中国消费者报北京讯（记者聂国春）在重疾险理赔时，不少投保人因“疑似病症”“未确诊体征”等理由被拒赔。最高人民法院2月24日发布2025年度民商事典型案例，其中一则案例明确，由保险公司承担援引既往症条款拒赔时的举证责任。
典型案例显示，2020年6月，尹某某体检发现右肺磨玻璃结节，多次复查均无增大，医嘱定期随访。2021年10月，尹某某入职某公司，如实告知结节情况并复诊确认无异常。公司于2021年至2023年连续为员工投保团体重疾险，尹某某为被保险人，保险合同含既往症免责条款但未明确“疾病”定义。2023年2月，尹某某确诊肺癌并手术。理赔时，保险公司以病症系投保前疾病引起为由拒赔，尹某某诉至上海金融法院。
上海金融法院认为，保险公司并未在案涉既往症条款中对其中所指的“疾病”进行明确定义，由此导致疾病范围不明的不利责任，应由保险公司自行承担。结节系影像学或临床检查中发现的体征，不能被直接认定为一种具体的疾病，其能否构成疾病尚应视结节的具体情况而定。截至确诊前，尹某某的历次就诊记录均显示相关部位的磨玻璃结节无明显变化，无需进行针对性的治疗。保险公司未能举证证明上述结节属于医学定义上的疾病，故其关于不予赔付保险金的主张不能成立。法院据此判决保险公司支付尹某某保险金30万元。
最高人民法院指出，针对重疾险中常见的既往症免责条款纠纷，本案厘清了保险公司援引该类条款拒赔时的举证责任，对减少保险纠纷、保障投保人与被保险人合法权益、规范人身保险行业秩序具有重要意义。对于保险公司，本案督促其在约定格式既往症免责条款时，明确界定疾病及并发症范围，并向投保人履行提示和明确说明义务，投保时主动、具体询问被保险人健康状况，援引该条款拒赔时需充分举证。同时，本案也引导投保人恪守诚信原则，在保险公司询问范围内履行如实告知义务，否则可能因不当隐瞒健康状况导致拒赔。
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