ICU患者的血流动力学：“盲人摸象”

《大般涅槃经》卷三：其触牙者，即言象形如莱茯根；其触耳者，言象如箕；其触头者，言象如石；其触鼻者，言象如杵；其触脚者，言象如木臼；其触脊者，言象如床；其触腹者，言象如瓮；其触尾者，言象如绳。宋・释道原《景德传灯录・洪进禅师》：“有僧问：‘众盲摸象，各说异端，忽遇明眼人又作么生？’”

在重症医学科（ICU）待久了，有时候盯着监护仪上那些花花绿绿的波形，我脑子里会突然蹦出那个老掉牙的故事——“盲人摸象”。

别误会，我不是在贬低谁。我是说，面对那个极其复杂的“危重病人”时，我们医生，其实常常就是那个盲人。

手里拿着超声探头，接着PiCCO导管，扎着动脉针，看似全副武装，但很多时候，我们摸到的也许只是一只“脚”，或者一条“尾巴”。

你有没有想过，屏幕上那一串串冰冷的数字背后，这头“大象”到底长什么样？

01. 别被那几个“基础数字”骗了

刚干ICU那会儿，我也容易被眼前的假象蒙住眼。这时候我们手里拿的是最基础的拐杖：有创血压（ABP）和中心静脉压（CVP）。

这就是大象的一根牙，或者一只耳朵。

看着血压正常，心里就踏实了？不一定。病人的外周血管可能已经收缩到了极限，身体里的脏器其实早就干渴得冒烟了。

看着CVP高了，就觉得水多了该利尿？也不一定。那可能是右心跑不动了，或者是胸腔里的压力太大顶出来的。

如果你只盯着这两个数，以为摸到了真相，那其实离救活病人还差着十万八千里。

02. 武器升级了，就能看清吗？

为了不当“盲人”，我们拼命升级装备。

于是，超声推过来了，PiCCO连上了。这下我们摸到了大象的“大腿”和“身躯”。

超声让我们长了透视眼，能看见心脏跳得有没有劲，下腔静脉瘪不瘪；PiCCO扔给我们一堆看起来很高级的数据：CI（心指数）、GEDV（全心舒张末期容积）、ELWI（血管外肺水）。

这时候，医生嘴里蹦出来的词儿都变了，全是动态指标： 看PPV（脉压变异率）、SVV（每搏量变异度）来决定给不给水； 做PLR（被动抬腿）、补液试验、呼气末阻断来试探心脏还能不能这折腾。

看起来是不是特别科学、特别精准？

但说句实话，如果不动脑子，这些也不过是根“镀金的盲人手杖”罢了。 病人房颤了，PPV和SVV全是乱码；肚子胀气压力大，PLR做出来的结果根本信不得。

只信机器，有时候比盲人还瞎。

03. 那些机器捕捉不到的“幽灵”

有些时候最让人绝望的是什么？是大血管的数据都被你调得漂漂亮亮，像教科书一样完美，可病人就是不行。酸中毒越来越重，乳酸居高不下。

这时候，你要去摸大象身上最细的那根毫毛——微循环。

机器看不见，但这才是生死的关口。 我们要看花斑指数（Mottling Score）：膝盖上那些紫红色的花纹，有时候比血压更能告诉你死神离得有多近。 我们要看毛细血管再充盈时间（CRT）：用力按一下指甲盖，如果颜色回得慢，休克其实还在。 我们要算动静脉二氧化碳分压差（P(v-a)CO2），算Ratio值：血流到底够不够？细胞是不是已经缺氧到只能无氧代谢了？

这一层，离真相更近了，但还缺了点什么。缺了那个最重要的“灵魂”。

04. 扔掉鼠标，回到床边去

这也是我想写这篇文章最大的初衷。

吃过无数次亏之后，我现在的信条只有一个：永远不要离开床旁。

任何几百万的机器，任何复杂的参数，都替代不了医生那双温暖的手，和那双会看的眼睛。

真正的血流动力学评估，从来不在冰冷的屏幕上，而在病人的身上：

• 看瞳孔：那里通着大脑，是神经系统最直接的信号。

• 摸皮肤：是湿冷的还是干暖的？说实话，这种手感，有时候比热稀释法测出来的CO（心排量）更直观、更真实。

• 搭脉搏：是洪大有力，还是细得像游丝？这是生命流量最原始的触感。

• 听声音：听听肺，是水泡声还是哮鸣音？听听心，有没有奔马律？听听肚子，肠鸣音还有吗？（休克的时候，肠道往往是最先“牺牲”的沉默者）。

• 看引流：那些引流管里流出来的颜色、性状、速度，往往藏着血容量偷偷溜走的秘密。

血流动力学，它不是某一个孤零零的数字，它是一个巨大的逻辑拼图。

从宏观的血压，到中观的心排量，再到微观的乳酸、花斑，最后回归到我们在床边看到的、摸到的每一个细节。

我们要做的是把这些碎片，一块一块拼起来。

别做一个只拿着高科技手杖的盲人。

出处： 大漠xp公众号