50%以上心血管患者都合并糖尿病？专家拆解，糖心共病管理攻略速存

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糖尿病竟是心血管的“致命催化剂”！陈宝霞教授教你避开致命误区。

整理：医学界报道组

审核专家：陈宝霞教授

年末将至，岁律更新，医学界年度盘点“糖心肾专场”圆满落幕，这场聚焦糖心肾共病前沿诊疗的学术盛宴，汇聚众多领域权威专家，为临床诊疗注入新思路。

其中，北京大学第三医院陈宝霞教授带来的专题分享备受关注，她结合自身多年临床深耕经验与最新指南进展，以“现状-理念-管控-用药”为核心，系统拆解糖尿病合并心血管疾病（CVD）的精细化管理路径，用扎实的临床实操技巧、清晰的指南解读，为广大临床工作者呈现了一份可直接落地的诊疗干货。本文将梳理其分享的核心精华。

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一、糖尿病是“致命催化剂”，别只降糖！

陈宝霞教授开篇就用一组触目惊心的数据，点明了糖心共病的沉重负担：糖尿病与CVD从未孤立存在，二者相互影响、恶性循环，我国成人2型糖尿病（T2DM）患者中CVD患病率高达33.9%，其中动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）占比更是达到94.9%。更值得警惕的是，不同类型CVD患者合并糖尿病的比例均超过50%——冠心病住院患者糖尿病患病率52.9%，冠心病合并慢性心力衰竭（HF）的住院患者糖尿病发病率更是高达59%，高血压患者合并糖代谢异常的比例也达到51.3%。

图：临床数据

更危险的是，糖尿病会让HF、冠心病、缺血性卒中风险大幅升高，堪称心血管健康的“催化剂”。面对这一现状，糖心共病的管理理念已完成根本性迭代，从过去单纯“强化降糖”，升级为如今“糖心肾协同守护”。陈宝霞教授指出，2023-2025年期间，国内外权威指南（包括2025年美国糖尿病指南、2024年中国糖尿病指南）均明确提出，糖心共病管理已从传统的“强化降糖”单一目标，过渡到“血糖管理+心肾保护”的综合管理模式。

二、临床实操！血压血脂+风险筛查，这样管才到位

糖心共病的精细化管理，离不开对核心危险因素的严格把控和科学的风险筛查。陈宝霞教授结合指南推荐与临床实操，拆解了血压、血脂管理及风险筛查的关键环节。

（一）高血压管理：规范监测+精准用药，守住风险第一道防线

高血压是糖心共病患者发生心血管事件的重要诱因，其管理核心在于“早筛查、严控制、勤监测”。陈教授推荐，糖尿病患者每次常规就诊时或至少每6个月测量一次血压；对于收缩压120-129 mmHg、舒张压<80 mmHg的人群，需多次测量（不同日子）确认诊断，避免漏诊隐匿性高血压。

用药方面，指南推荐：起始血压≥150/90 mmHg时，直接启动药物治疗；起始血压130/80~150/90 mmHg时，评估风险后再决定用药，最终治疗目标需控制在130/80 mmHg以下。药物选择上，合并蛋白尿或冠状动脉疾病（CAD）的患者，优先启用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）；需联合用药时，可选择ACEI/ARB+钙通道阻滞剂（CCB）或利尿剂。

特别提醒的是，使用ACEI、ARB及醛固酮受体拮抗剂（MRA/ARA）时，需监测血清肌酐和血钾水平；使用利尿剂时，需警惕低钾血症，监测应在用药启动或剂量调整后7-14天内及常规就诊时进行。

（二）降胆固醇治疗：分层施策，覆盖一级+二级预防

降胆固醇治疗是糖心共病防控的核心手段，需根据患者年龄、风险等级实施分层管理，兼顾一级预防与二级预防。陈宝霞教授结合2025 ADA指南推荐，明确了不同人群的治疗策略：

1.一级预防：20-39岁糖尿病患者，若存在ASCVD风险因素（如肥胖、吸烟、高血压等），考虑使用他汀类药物；40-75岁患者，无风险因素者用中等强度他汀，合并≥1个风险因素者用高强度他汀，目标为低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）<1.8 mmol/L（70 mg/dL）；75岁以上患者，权衡获益风险后，继续或启动中等强度他汀治疗。

2.二级预防：所有合并ASCVD的糖尿病患者，均需在生活方式干预基础上使用高强度他汀，目标为LDL-C从基线降低≥50%且<1.4 mmol/L（55 mg/dL）；若最大耐受剂量他汀治疗后仍未达标，可加用依折麦布或前蛋白转化酶枯草溶菌素9（PCSK9）抑制剂；他汀不他汀不耐受者，可选择贝派地酸、PCSK9抑制剂单克隆抗体，或PCSK9小干扰RNA（siRNA）类药物作为替代方案。

（三）风险筛查：早识别、早干预，不止于传统指标

陈教授强调，糖尿病患者至少每年需进行一次系统性心血管风险因素筛查，核心指标包括心血管病史、年龄、吸烟史、血压、血脂、超重/肥胖、早发CVD家族史、肾脏损害（尿白蛋白排泄率等）、心房颤动等。同时，新型生物标志物与影像学技术的应用，让风险评估更精准。

1.新型风险标志物：甘油三酯-葡萄糖指数（TyG指数）可作为评估残余心血管风险的强力补充工具。Meta分析显示，与非糖尿病人群相比，糖尿病人群中TyG指数与缺血性心脏病（IHD）、全因死亡率的关联性更强，能更精准识别高风险患者。

2.影像学进展：心脏磁共振检查中的细胞外容积分数（ECV），是评估T2DM患者心肌纤维化的潜在影像标志物。研究证实，即使排除合并心脏疾病的人群，糖尿病人群ECV值仍显著高于非糖尿病人群，提示早期干预心肌纤维化的重要性。

此外，对于≥65岁、合并微血管病变或糖尿病终末期器官损害的患者，若外周动脉疾病（PAD）诊断会改变治疗方案，建议使用踝肱指数筛查PAD；糖尿病病程超过10年且高心血管风险者，需考虑筛查HF，可通过测量B型利钠肽（BNP）/N末端B型利钠前体（NT-proBNP）、超声心动图等方式评估。

三、用药攻略！按合并症选药，优先心肾保护

在糖心共病的药物治疗中，“心肾保护”已成为核心导向。陈宝霞教授结合2025 ADA指南、2024 CDS指南推荐，明确了“依据合并症精准选药”的原则，为不同临床场景提供了清晰的用药路径。

（一）核心原则：心肾高危人群，优先两类药物

对于合并ASCVD或其高风险、HF、慢性肾脏病（CKD）的T2DM患者，无论糖化血红蛋白（HbA1c）水平如何，均优先推荐使用钠-葡萄糖协同转运蛋白2（SGLT2）抑制剂或胰高糖素样肽-1（GLP-1）受体激动剂，这类药物已被多项研究证实具有明确的心肾保护获益，可降低主要不良心血管事件及心肾进展风险。

（二）分场景用药：精准匹配，对症施治

陈教授结合临床常见场景，给出了明确的用药推荐，与2024 CDS指南、2025 ADA指南完全同步：

1.合并ASCVD或其高风险（肥胖、高血压、吸烟等）：首选有ASCVD获益证据的GLP-1受体激动剂或SGLT2抑制剂；若血糖不达标，可联合其他降糖药（如二甲双胍）。

2.合并HF（无论射血分数降低/保留）：优先选用SGLT2抑制剂，可降低HF住院及心血管死亡风险；对于合并HFpEF且肥胖的患者，可选用有获益证据的GLP-1受体激动剂，减轻HF相关症状。

3.合并CKD：若估算肾小球滤过率（eGFR）≥20 mL·min-1·1.73m-2，首选SGLT2抑制剂（2025 ADA指南已删除蛋白尿水平限定，无论蛋白尿与否均为A级推荐）；同时推荐使用有CKD获益证据的GLP-1受体激动剂，尤其对于eGFR<30 mL·min-1·1.73m-2的晚期CKD患者，GLP-1受体激动剂因低血糖风险低、可降低心血管事件风险，更适合作为血糖管理优选。

此外，合并CKD的患者需先启动最大耐受剂量的ACEI/ARB治疗（如有蛋白尿或高血压）；而对于合并糖尿病肾病（DKD）的CKD 3~4期患者，若eGFR>25 mL·min⁻¹·1.73m²且无禁忌证，应尽早加用非奈利酮，这是一种新型非甾体类盐皮质激素受体拮抗剂（MRA），可显著降低尿蛋白、延缓肾病进展并改善心肾结局。

4.合并代谢相关脂肪性肝病（MASLD/MASH）：可选用GLP-1受体激动剂、GLP-1/GIP双受体激动剂、格列酮类药物，或GLP-1受体激动剂与格列酮类联用，降低肝脏相关风险。

（三）特殊提醒：联合用药与安全性监测

陈教授强调，临床用药需兼顾个体化与安全性：对于血糖不达标者，可在首选药物基础上进行二联、三联治疗，灵活搭配二甲双胍、二肽基肽酶4（DPP-4）抑制剂、α-糖苷酶抑制剂等药物；使用SGLT2抑制剂时，需注意eGFR限制（eGFR≥20 mL·min-1·1.73m-2可使用，持续至透析或移植），eGFR<45 mL·min-1·1.73m-2时降糖效果降低；所有患者用药期间需定期重新评估血糖、蛋白尿、血压、CVD风险及肾功能。

总结：糖心肾管理，记住这3个核心

最后，陈宝霞教授以简洁的语言总结了糖心共病精细化管理的核心要点：

• 1. 理念进阶：从“控制血糖”转向“改善心肾结局”，重视多重危险因素综合管控；

• 2. 精准评估：建立“传统风险因素+新型标志物+影像学检查”的多层次评估体系，早识别高风险患者；

• 3. 科学用药：依据患者合并症（ASCVD、HF、CKD等）优先选择心肾保护类药物，结合循证证据制定个体化方案。

糖心共病的诊疗正朝着日益精细化、个体化的方向推进，未来多学科协作与临床指南的落地执行将是关键。临床医生应持续关注学科前沿进展，积极将循证证据转化为临床实践，从而为患者提供更优质、更全面的医疗服务，最终切实改善其远期生活质量和预后。

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本文来源丨医学界心血管频道

责任编辑丨蕾蕾

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