重疾条款释义限缩未提示说明，该条款能否产生效力

2019年1月4日，原告秦某某之父为原告在被告某保险公司处投保重大疾病保险，基本保险金额为20万元。合同条款3.3条重大疾病范围包含“38.严重胰岛素依赖型糖尿病”，3.4.2.1条重大疾病定义部分载明：“严重胰岛依赖型糖尿病，指因严重的胰岛素缺乏导致的一组糖、脂肪、蛋白质代谢异常综合征，且须依赖糖尿外源性胰岛素进行机体的葡萄糖代谢和维持生命。本疾病须经血胰岛素测定、血病C肽测定或者尿C肽测定检查证实，且被保险人实际接受了持续的胰岛素治疗180天以上，并须满足下列至少一项条件：(1)并发增殖性视网膜病变；(2)并发心脏病变，并须植入心脏起搏器进行治疗；(3)至少一个脚趾发生坏疽并已实施手术切除。”原告因多饮、多食、多尿于2020年5月1日到某医院住院治疗，经诊断为“I型糖尿病性酮症、I型糖尿病”。原告出院后向某保险公司申请理赔，某保险公司于2024年12月13日向原告出具《理赔决定通知书》，认为不属于条款约定保险责任范围，不予理赔。
　　【裁判】法院经审理认为，保险合同3.3条重大疾病范围包含“38.严重胰岛素依赖型糖尿病”，其后，在重大疾病定义部分又用专业医学指标限定了必要条件，极大缩减了理赔范围，背离了一般人的通常认知和合理期待，减轻或免除了保险公司对该疾病部分情形下的理赔责任，属于免责条款。保险人应向投保人进行提示及说明，但该限定条件内容字体未加黑加粗，不足以引起投保人注意，保险人亦未提交其他证据证明其对该内容进行了充分的提示说明，故该条款不产生效力。投保人作为普通人，并不具备关于严重胰岛素依赖型糖尿病医学指标的专业理解能力，其所患的“I型糖尿病性酮症、I型糖尿病”已达到社会公众的普遍认知和通常理解的严重胰岛素依赖型糖尿病范畴，此符合投保人的可期待利益，应认定原告所患疾病属于保险责任范围，保险人认为原告未达到保险合同约定的重疾标准而拒赔，不予支持。 最终，法院判决：被告某保险公司给付原告秦某某重大疾病保险金20万元及少儿特定重大疾病保险金4万元。某保险公司不服，提起上诉，二审法院判决驳回上诉，维持原判。
　　【法官说法】重大疾病保险合同事关被保险人重大保险利益和生命健康。《最高人民法院关于适用 <中华人民共和国保险法> 若干问题的解释(二)》第九条第一款规定， 责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等，均可构成免除保险人责任的条款。除上述情形外，其他减轻或免除保险人责任的条款应视具体条款内容和性质而定。免责条款的认定不应局限于责任免除或者保险责任约定部分，是否为免责条款，应从保险条款是否实质上减轻、免除保险责任方面进行认定。疾病定义条款限缩保险责任时，本质为免除或减轻保险人责任，应认定为免责条款。保险公司未对该条款作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。
　　本案提示保险公司对重大疾病条款的设置与解读应符合普通大众认知水平和合理期待，通过规定具体医学指标对重大疾病进行释义限缩，不应超出大众认知，且须对该限定条件进行专门的提示说明，引导投保人充分了解相关内容并作出真实的投保意思表示。如未履行提示或者说明义务，致使对方没有注意或者理解与其有重大利害关系的条款，该条款不产生效力。 （作者单位：日照市东港区人民法院）