俄勒冈州警告三家保险公司与医院集团：医疗费用飙升无法解释

俄勒冈州监管机构正在指责五家医疗保健组织因抬高医疗成本却未能提供令人信服的解释。

该州在2021年设定了3.4%的上限，规定组织——医院、保险公司和医疗集团——在患者护理上的人均支出增长不能超过这个比例。这项政策2019年首次获得批准，之后在两年后得到了加强，是遏制不断上涨的医疗账单并保持护理可负担性的一部分更广泛的努力。

这些公司必须提供确凿的证据或可接受的解释，以支持任何超过这个百分比的支出。

俄勒冈州卫生局表示，位于本德的圣查尔斯健康系统、科瓦利斯诊所以及保险公司PacificSource、UnitedHealthcare和Moda Health在2023年超出了该上限，却未能提出令人信服的理由。

还有66个组织也超出了这个目标，但州分析师认为这些增长是合理的，主要与处方药价格上涨、对行为健康服务支出的增加，以及照顾医疗账单异常高的患者等因素有关。

该州最新的报告标志着俄勒冈州项目的一个转折点，旨在提高医疗保健资金流向和年度支出变化的透明度。这是第一次，州监管机构要求组织解释每年增加的支出。

州卫生官员表示，这种审查是必要的，因为医疗保健成本继续以远远快于俄勒冈州居民的工资增长的速度增长。在2023年，俄勒冈州的人均医疗支出增长了5%，远高于通货膨胀。他们表示，这一趋势使许多工作家庭无法承担医疗保健费用。

“让医疗保健变得更可负担，对每个人都有好处，”领导卫生局健康政策与分析部门的克莱尔·皮尔斯-沃罗贝尔说。她表示，成本增长计划旨在区分那些能扩大医疗服务获取的成本增加和对患者几乎没有好处的价格上涨。

“并非所有的成本增长都是坏事，”皮尔斯-沃罗贝尔说。“有些可以解决历史上投资不足的问题，或确保人们能够获得医疗服务。”

最大的涨幅出现在圣查尔斯健康系统，商业保险患者的费用在一年内猛增了26%，几乎是州限额的八倍。圣查尔斯在本德、雷德蒙德、普赖恩维尔和马德拉斯运营医院，并拥有30多家诊所。

圣查尔斯的发言人阿兰德拉·约翰逊辩称，州政府的调查忽视了中俄勒冈州唯一医院系统面临的现实压力。她表示，推动成本上涨的许多因素——后疫情恢复、农村地区更高的运营成本以及联邦报销的减少——都是该组织无法控制的，“不能公正地归咎于圣查尔斯。”

约翰逊表示，医疗系统“继续努力控制成本”，并计划请求州卫生部门重新考虑其决定。

但州成本增长项目经理莎拉·巴特尔曼表示，圣查尔斯在该地区的主导地位推动价格上涨起了重要作用。

巴特尔曼说：“如果中央俄勒冈的支付方希望其成员能够获得医院护理，就得和（圣查尔斯）签约……因为他们是唯一的选择。” “我们看到，无论是健康计划还是需要医院服务的初级护理患者，都在支付更多。这影响了整个系统的成本。”

在科瓦利斯诊所，商业保险患者的费用上涨了近9%——几乎是州规定的上限的三倍。该医疗集团于2023年初被Optum收购，这是一项紧急交易，绕过了州监管审查，旨在防止企业收购医生执业影响当地医疗服务的可及性。

与Optum共享母公司的联合健康保险报告称，医疗保险优势支出增加了6%。保险公司将这一增长归因于患者病情加重、联邦支付变化、疫情后护理模式以及提供者合同中的更高成本。但州分析师表示，保险公司没有提供足够的证据来支持这些说法中的大多数。

该公司未对寻求评论的电子邮件作出回应。

Moda Health的Medicare Advantage计划报告支出增长了15%。分析师表示，对保险公司来说，价格上涨和越来越复杂的支付方式——尤其是在Medicare Advantage计划中，越来越多的支付发生在传统索赔系统之外——正在发挥越来越重要的作用。

健康管理局的Pierce-Wrobel指出，这种复杂性让我们更难准确找出成本上升的原因。

Moda官员此前表示，该公司的Medicare Advantage计划在疫情后服务使用量激增，使保费达到了不可持续的水平。因此，该保险公司在2025年退出了Medicare Advantage市场。

州政府发现，PacificSource的商业医疗支出增加了7%，超过了州政府的限制。监管机构接受了保险公司的一些理由，例如药品成本上升和所需的行为健康投资，但拒绝了其他解释，称保险公司没有提供足够的数据来支持其成员更病重或医院价格上涨是不可避免的说法。

PacificSource公司的发言人劳伦·汤普森在一封电子邮件中表示，该保险公司的商业成本上升主要是由于“超出任何单一组织控制的因素，包括急剧上涨的特殊药品价格、随着会员恢复推迟的护理，利用率有所增加，以及整个健康行业的广泛通货膨胀。”

PacificSource、联合健康和圣查尔斯必须在一月份之前提交绩效提升计划，概述导致成本增长的原因，以及他们将如何使支出回到州政府设定的目标水平。

州官员表示，他们不会要求Moda Health提交计划，因为该公司已结束其医疗保险优先计划。官员们还表示，州政府暂时免除了科瓦利斯诊所提交纠正计划的义务，以便监管机构可以在未来的审查周期中评估其母公司。

超过目标的财务处罚仍需几年后才会生效，只有在一个组织在五年内三次超过目标且没有合理理由时才会适用。这意味着最早可能在2028年开始罚款。

与此同时，州政府正在重新评估其3.4%的支出上限是否应在本十年的后半段继续实施。一个工作组预计将在本月稍晚时提出变更建议。