四次网络问诊，手术与否的态度转变清晰展示了我们的临床决策思路

前言：肺结节尤其是多发结节手术时机的选择以及手术方式的选择非常考验不同医生的临床决策思维。今天的分享的这位结友先后向我网络咨询4次，我也是先保守后倾向建议其手术，主要是基于右下病灶进展且伴囊腔，怕过度随访会有危险。原本我是认为同侧右上叶的病灶也可考虑同期手术，不过由于位置尴尬，若手术要加右上叶切除。结友家属与当地手术医生商量后放弃了同期右上病灶的切除，拟后续若有进展考虑其他局部治疗手段。当然这也是可行的策略之一。我们来根据不同时间问诊我考虑的思路来撸一撸。

基本信息：

女性， 63岁。

第一次问诊：2024年2月

病史信息：

主诉：

发现肺部结节3个月.

现病史：

患者于2023 年 11 月份因感冒不适就医，发现肺结节，后看了几家医院说是早期肺癌，现在约了当地某大学某医院的手术，检查时还发现了冠心病，于11 月底做了心脏球囊扩张微创手术。11 月份拍片后曾服用一段时间可乐必妥，但是病人反应太厉害，停药。目前偶有咳嗽，血压高，低血钾，降压不及时会有头晕，时有烧心，胸闷。目前口服富马酸比索洛尔，螺内酯。阿司匹林，沙库巴曲缬沙坦。单硝酸异山梨酯，瑞舒伐他汀，尼可地尔，贝尼地平，波立维，甘草酸苷。

希望获得的帮助：

1，判断结节性质。2，还有没有随访必要。3 手术治愈的概率有多大，术后需要其他辅助治疗吗？

影像展示与分析：

先看2023年11月初次发现时的影像：

右上叶磨玻璃结节，边缘毛糙，密度稍不均，形态不太规则，整体轮廓较清。

右上叶另处小结节也是磨玻璃密度，轮廓与瘤肺边界清。

右下病灶囊腔型，整体轮廓清，内壁欠光滑，表面不平，也考虑肿瘤范畴的，但实性成分不明显。

左下病灶密度较淡，轮廓稍不清。

再看2024年1月份复查的影像：

右上小的病灶与前相仿。

右下病灶囊腔灶也仍无明显实性成分，但似乎有血管穿行。

左下病灶也淡而略模糊。右上主病灶可能没有保存。

我的意见：

患者两肺多发磨玻璃结节，随访持续存在，整体轮廓清楚，不会是炎症性的，吃消炎药不相关，基本上也不可能有用。黄色圈起来的密度较淡，考虑不典型增生可能性大，最坏也应该是原位癌；红色圈起来的相对来说严重一点，微浸润性腺癌可能性大点，浸润性腺癌贴壁为主型也是可以的。主要是好几个病灶位置都不太好，在肺叶比较靠中间的位置，局部的楔形切除不可行，而如果做肺段或者肺叶切除，又因为是多发病灶，两肺都有。均考虑手术切除的话创伤以及肺功能的损失还是比较大，加上合并冠心病。而这种磨玻璃密度为表现的早期肺癌，相对惰性、发展一般是慢的。关键是多发，比较起来需要保守一点。我个人的想法是不太倾向外科手术。但他们都没有实性成分的情况下，先按时随访复查，或者辅以中药治疗。若有的病灶有明显进展，必定得要干预处理的时候，也可以考虑消融或者立体定向放疗等非手术局部干预措施。意见供参考！ 如果单发的可以考虑手术。问题是多发而且还两肺分布，手术不能最终解决问题。即便把最主要的切了另外的病灶也还有一定的风险。而这种磨玻璃密度的早期肺癌，反正发展是慢的，按时复查一般不至于延误病情。或许他三四年下来或者四五年下来也没有明显的发展。所以我的意见是可以相对保守一点。

第二次问诊：2024年6月

影像展示与分析：

右上较大病灶仍相仿，密度不算高。

右下囊腔灶较前相仿，有血管穿过病灶区域。

左下病灶仍淡而偏模糊。不过由于不吸收好转，仍也是要考虑肿瘤范畴的。

我的意见：

较为明显的仍是三处，密度仍是磨玻璃为主，无显著进展，位置也比较差（深，不宜楔切）。大概仍是原位癌或微浸润性腺癌可能性大，个人仍不建议干预，再半年随访就行。意见供参考！

第三次问诊：2024年12月

影像展示与分析：

右上较大的病灶与前相比持续存在，但显著实性成分仍不明显，总体也没有明显增大进展。

右上较小的病灶也是没什么变化的。

右下病灶灶内有血管分支可见，表面力毛糙，略显饱满点，但仍说不上显著实性成分。

左下病灶淡而略模糊。

我的意见：

与今年1月份的相比，右下的报告是说有所进展，似乎是有点，但厉害是不厉害的。不过由于灶内点状偏实性成分，范围也不是很小，再随访估计也不能太久。主要是位置欠佳，又是多发。如果手术，大概要考虑上叶切除加下叶背段切除，以后左下这处再有进展时再做楔形切除。从病灶实性成分的占比或总体风险来看，我觉得若半年复查仍可行，但还能等多久不能太确切，要看它发展的情况。如果有思想顾虑或压力有点大，考虑近期右侧的先处理也是可行的。多发结节没有规定的动作，到了怎样必该干预，还是权衡与选择的事。总体我略倾向手术，因为大概等不了太久反正要切。但如果想再熬一熬，则半年复查也能行。意见供参考！

第四次：2025年3月

疾病描述：

三个月肺结节复查回访。医生说右肺又发现两个新增实性结节，性质不好判定。

希望获得的帮助：

1、对比之前看看有无变化。2、当地医生说右肺新增实性结节性质不好判定。3、肝脏低密度阴影存在转移可能吗？

影像展示与分析：

右上病灶似稍显增大，便实性成分仍不显著，总体密度仍较低。

右下病灶明显有进展，不单表现为壁更厚，而且有明显实性成分可见，有血管进入与异常增粗。

左下病灶与前相信，仍密度较淡。

我的意见：

两肺多发磨玻璃结节，右侧的密度不太纯，右下叶的是囊腔型病灶并有血管穿行，考虑浸润性腺癌贴壁为主型；右上的整体偏散，密度较低，原位癌或者微浸润性腺癌可能性大；左下的密度相对比较纯，风险比右侧的更低一点。你说报告说新增，我看影像上并不明显，暂时不需要管。总体意见与上次类似，稍倾向于手术，但如果一定要再熬一熬，大概率仍然是可行的。意见供参考！

术后反馈：

结友后来给我反馈说2025年7月份在当地某大学某医院做了手术，术前与主刀医生沟通，意见与理念与我说的差不多。由于心脏不好，加上多发，后来医生右上叶没有切，做了右下进展明显的病灶，还有一处右下次病灶也切了。回头找了下，大概是之前我没有截图过的这处：

也是磨玻璃密度的，有微小血管贴边，像原位癌点。

结友表达了他对于多次网络问诊的真实感受，并表示感谢。

而且主动提出可以考虑科普以帮助更多人。

病理提示右下两处病灶，分别是长径1.7厘米与0.5厘米，性质均是高中分化腺癌，贴壁为主腺泡型。

因为不知道是做了怎样的手术，术后影像如下：

因为术后右下的小病灶见不到了，所以我考虑切掉的就是右下基底段较小的那处，由于解剖位置改变，疤痕位于蓝色箭头处是可以解释的。

主病灶由于近肺门处有支气管截断，所以应该是肺段切除。

感悟：

今天这个病例的分享有几个感受：1、磨玻璃密度的肺部阴影容易多发，而且确实囊腔灶的恶性程度要高于非囊腔灶。右下病灶在随访中明显就有进展，而上叶的或左下的虽也考虑肿瘤性质，但明显相对稳定些；2、多原发早期肺癌的临床决策需要个体化、个性化，并权衡利弊，而且不同医生的决策会有不同。今天此例若是切除右上叶再加下叶的主病灶同样是可以的，但确实由于心脏存在疾病，手术切除肺组织较多可能会影响生活质量，围手术期风险也高一些。解决最有风险的病灶或许确实会是相对更改的选择。右上病灶以后若随访进展，再考虑消融或立体定向放疗同样是可选项。多发结节的处理没有标准答案，只有真正以患者的利益为中心时的权衡；3、肺磨玻璃结节的随访非常关键，起初的低风险并不意味着短时间内必不进展，尤其是囊腔灶的我们要更加警惕一些。所以拒绝手术与接受手术是相对的，不同时间段与风险评估的情况下会有不同。正是有越来越多像今天的结友这样的患者，乐于或同意将他们的病例进行分享，才得以让我们有机会以具体的实例来解说阐述肺结节的诊疗理念与观点，并惠及更多朋友。在此十分感谢同意分享的结友！因为纷繁混乱的肺结节诊疗现状需要我们有自己的思考、有自己的总结与反思，并通过面向大众发出自己的声音，从而帮助更多结友科学理性面对检查发现的肺结节，并在诊疗过程中维护自己的利益。