江南造船公司“9·4”较大中毒和窒息事故调查报告公布

2025年9月4日，上海市崇明区江南造船（集团）有限责任公司（下称“江南造船公司”）发生一起较大中毒和窒息事故，导致3名作业人员死亡，直接经济损失约578万元。经调查认定，这是一起因违规进入存在高浓度氮气的有限空间而导致的生产安全责任事故。

2月12日发布的《上海崇明江南造船（集团）有限责任公司“9·4”较大中毒和窒息事故调查报告》（下称《报告》）作出如上表述，上海市人民政府12日在官网发布了关于同意《报告》的批复。

江南造船公司成立于1990年，是中国船舶工业股份有限公司的全资子公司，注册地在上海市崇明区。《报告》建议，对事故发生负有直接责任或直接管理责任的2名人员移交司法机关处理，对11名有关公职人员给予处理，对江南造船公司总经理和江南造船公司依法给予行政处罚。

清理遗留的脚手架扣件，三人受困，抢救无效死亡

该起事故发生在江南造船公司在建H2648船。该船总长230米，有四个独立的可装载乙烷、乙烯、LPG等货品的B型液货舱（从船艏到船尾依次编号1—4 号）。

2025年9月2日，即事故发生两日前，事故发生地4号货舱被发现有遗留的脚手架扣件，相关工作人员通过微信告知搭载部支持一作业区脚手三组班组长陈某清理。当日，陈某未安排此工作。

次日，因交验4号货舱，8时46分，现场停止液罐惰化，开启货舱驱气风机，对货舱进行通风。10时40分完成报验工作。15时49分，关闭驱气风机。16时许，关闭通往4号货舱的人孔及V6阀门。

液罐惰化是使用氮气发生器（下称PSA），将浓度为99.8%的氮气通过管道充入液罐，利用气体置换方式降低货物系统内的氧含量，阻止可燃液或蒸气与空气形成爆炸性气体。

《报告》指出，在建H2648船计划交船日期为2025年9月18日，该船于2025年8月23日完成试航。8月25日，江南造船公司开始对液货舱内的液罐进行惰化作业，计划工期至9月16日。

9月3日16时30分，相关主管微信通知关闭全部货舱阀门，阀门管路确认后，开启PSA机。九分钟后，工作人员微信回复液罐、货舱阀门已关好，现场无禁止开启铭牌，未张贴。4日0时14分，惰化作业开始恢复供气，PSA系统流量正常。

9月4日6时许，余某某、常某某被陈某要求去4号货舱清理遗留的脚手扣件。8时左右，同班组成员徐某某因二人一直未回，去4号货舱查看情况。约半小时后，一名钳工在巡查过程中发现V6阀门未完全关闭，将其拧紧。《报告》指出，4号液罐的惰化过程中，应关闭通向货舱的V6阀门。

该钳工后又发现4号货舱人孔盖处于开启状态，上前查看时发现1人倒在4号货舱一层平台。三名被困人员被救出后被送往医院抢救，当日先后被宣布抢救无效死亡。

尸表检验鉴定意见：“符合环境中乏氧窒息死亡”

“事故导致3名现场作业人员送医抢救无效死亡，直接经济损失约578万元。”《报告》指出。

《报告》表示，经综合调查询问、现场勘验以及技术鉴定，认定事故发生的直接原因是在对液罐惰化作业过程中，未将4号货舱的V6阀门完全关闭，而致氮气进入无需惰化的4号货舱，作业班组长在未办理有限空间作业审批的情况下，违规安排班组人员进入4号货舱作业，发生缺氧窒息事故。

事故调查组委托司法鉴定科学研究院对3名死者进行尸表检验，鉴定意见均为“符合环境中乏氧窒息死亡”。事故调查组委托上海化工院检测有限公司对事故现场可燃、有毒、挥发性有机物、氮气、氧气等多种气体检测分析，检测结论为“阀门开度为13.3%情况下，8小时后，6.1m和2.9m两处平台氧气浓度都低于安全值，有窒息风险，应禁止人员进入。”两处平台为三人倒下地点。

《报告》指出，该起事故存在的主要问题有三，一是安全生产主体责任不落实；二是惰化工艺安全管理不完善；三是生产作业过程安全风险辨识不充分，生产与调试作业存在的交叉干涉风险管控存在漏洞，生产指挥与生产作业的信息联系不畅通，变更作业信息告知覆盖范围不全面。试航前脚手架余料清理检查确认不细致。

《报告》建议，对事故发生负有直接责任或直接管理责任的2名人员移交司法机关处理，对11名有关公职人员进行处理，对江南造船公司总经理和江南造船公司依法给予行政处罚。《报告》称，企业未落实全员安全生产责任制，作业现场安全管控要求未得到落实；未能有效督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和操作规程。对事故发生负有责任。

南方+记者 张晋 朱红鲜

【作者】 张晋；朱红鲜

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