对话王箴教授：从“联合强化”到“单药新选”，探索血脂达标率提升的个体化路径

*仅供医学专业人士阅读参考

血脂管理目标日益严格，PCSK9i为患者提供强效、长效且简便的血脂管理方案，为个体化、精细化的血脂全程管理提供新策略。

随着国内外血脂管理指南日益严格，我国血脂异常的“三低”现状——知晓率低、治疗率低、控制率低，成为心血管防治工作的重点。面对更严格的低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）目标、更细化的风险分层和更早期的干预理念，临床实践如何将指南要求转化为患者的长期获益？对此，我们有幸邀请到复旦大学附属中山医院王箴教授，为这场贯穿患者终身的血脂管理“持久战”提供破局新思路。

血脂管理指南日益严格，临床达标率亟待提升

近年来，国内外血脂管理指南不断更新，核心变化主要体现在三个方面。

首先是风险分层日益精细。王箴教授指出：“无论是AHA、ACC、ESC指南还是中国指南，都在‘极高危’的基础上划分出了‘超高危’人群，都体现了对患者进行更精准风险评估的趋势。《2019 ESC/EAS血脂异常管理指南：2025重点更新》[1]建议将LDL-C控制在＜1.4 mmol/L，甚至考虑＜1.0 mmol/L；《中国血脂管理指南》[2]也对超高危人群提出LDL-C＜1.4 mmol/L的严格目标。”

其次，指南推荐血脂管理的干预时机持续前移。“特别是对于急性冠脉综合征（ACS）这类极高危患者，2025年ESC指南强调需更早启动强化降脂治疗[1]，甚至在院内就应考虑联合方案。”王箴教授补充道。

第三，治疗理念强调长期坚持，即通过长期、平稳地将LDL-C控制在靶目标值以内，以减少其累积暴露量，最终降低心血管事件风险。

然而，与日益严格的指南要求形成鲜明对比的是，我国血脂管理的现实达标率依然偏低。王箴教授坦言：“血脂的知晓率、治疗率和达标率，目前来看远不如血压和血糖管理[3]。这背后存在巨大的临床需求未被满足。”

现有降脂方案的“长短之辨”：传统治疗方案的多重挑战

造成这一现状的一大原因，是现有降脂方案具有一定的局限性，影响着长期管理效果。“我们临床医生也经常思考：为什么LDL-C达标率这么低？”王箴教授分析道，“一个重要原因是治疗策略的制定和患者依从性的维持都面临着挑战。”

谈及现有主流降脂方案，王箴教授进行了客观分析。

他汀类药物作为基石，证据确凿，但面临“天花板”效应与耐受性问题。“中国人群对高剂量他汀的耐受性相对较差，指南多推荐中等强度。但这对许多极高危患者而言，单药降幅可能不足以实现‘降幅>50%且达标’的双重目标。特别是对于极高危、超高危患者，中等强度他汀往往是不够的。”

除了疗效限制，患者对他汀的不良反应顾虑也影响着治疗依从性。“临床上确实存在‘谈他汀色变’的现象。”王箴教授指出，“虽然从数据上看，他汀引起肝损伤、肌病等不良反应的发生率并不高，但患者的心理顾虑不容忽视。”

对于需要强化降脂的患者，联合治疗是常用策略。PCSK9抑制剂的出现，提供了强效降脂的新武器。“其降幅显著，安全性良好，医生和患者的接受度都很高。”王箴教授肯定道，但同时也指出了传统PCSK9单抗面临的挑战：“频繁的皮下注射（通常每2-4周一次），对于需要长期管理，尤其是一级预防或无症状的患者，可能影响治疗依从性。”

降脂新选择：首个获批单药适应证的PCSK9i

王箴教授特别提到了自己参与的REMAIN-1研究：“非常荣幸能够参与了REMAIN-1研究的设计、进行以及后续的数据分析。我个人认为它是一个非常有意思的研究。”

这项研究的独特之处在于其设计理念的突破。“REMAIN-1是一个单药研究。”王箴教授指出，“如果大家去看PCSK9单抗的研究，基本上都是在他汀基础上使用，在他汀不达标的情况下使用PCSK9单抗。”这种传统的研究设计，反映了长期以来临床对PCSK9抑制剂定位的认知——作为他汀治疗的补充和强化。

然而，REMAIN-1研究挑战了这一传统认知。王箴教授解释：“从胆固醇理论来说，只要把LDL-C降下来，就可以减少后续事件的发生。所以我们当时设想，是不是可以在这种相对中低危的患者当中，并不需要在他汀基础上去使用，那么对于这些相对低危的患者，直接使用PCSK9单抗，同样也可以很好带来LDL-C水平的下降。”

研究结果证实了这一设想的可行性。“REMAIN-1研究证实，对于这类患者，直接使用瑞卡西单抗单药，无需联用他汀，即可实现平均约52.8%的LDL-C降幅，达标率高达91%[4]。”王箴教授分享的研究数据，为单药治疗策略提供了有力支持。

王箴教授还分享，REMAIN-1研究的另一个亮点在于给药方案的灵活性。“同时REMAIN-1还有一个非常重要的点，是它同时研究了三种不同的给药方案：150mg每4周一次、300mg每8周一次、450mg每12周一次。在这一研究当中看到，这三种不同的给药方案都可以达到非常好的LDL-C水平的下降和平稳控制。”

“当然瑞卡西单抗它后面的REMAIN-2、REMAIN-3，同样也拿到了与他汀联合治疗的适应症。”王箴教授指出，不同的研究适应证，对应的是不同临床场景的需求，这也反映了现代血脂管理的核心理念——个体化治疗。“我们需要根据患者的具体情况，选择最合适的治疗方案，而不是简单地追求某一种模式。”

关注个体化治疗策略，瑞卡西单抗提供精准治疗新路径

“我们该怎样为患者选择最适的降脂方案？”王箴教授结合临床经验，分享了其对不同患者的治疗策略。

▎他汀不耐受患者

“他汀不耐受实际上有严格的定义，但在临床实践中，严格按照标准判断有时很难做到。”王箴教授指出，“很多患者只是出现轻度肝酶升高或肌肉酸痛，虽然不符合严格的不耐受定义，但继续用药的依从性已经大幅下降。”

对于这类患者，瑞卡西单抗单药适应症的获批，打破了PCSK9抑制剂仅作为“联合强化”手段的传统路径，为个体化、精准化的血脂管理提供了重要的新武器。

▎治疗便捷性与长期依从性

“有一部分患者，对频繁注射比较难以接受。”王箴教授分析了另一类人群的需求，“这种情况下，我们可以考虑使用给药周期更长的药物，以提高患者的长期依从性。”

瑞卡西单抗可把给药间隔拉长到8周，打破了传统每日口服或每两周注射的频繁用药模式，能极大降低治疗对日常生活的侵入感，使其更容易融入生活节奏，转化为一种稳定、可预期的健康习惯。

▎快速、强效实现血脂达标

对于需要快速强效降脂的高危人群，如ACS患者，王箴教授强调早期强化的重要性。“这类患者我们希望非常快速、强效地降低LDL-C。”

若患者基线LDL-C极高，或预估他汀联合方案难以在短期内（如1个月内）将LDL-C降至<1.4 mmol/L，可考虑起始瑞卡西单抗单药或早期联合，以实现快速达标、稳定斑块。

“临床决策的核心是个体化。”王箴教授总结道，“对于经他汀联合治疗仍不达标的患者，‘他汀+PCSK9’是强有力的强化方案；而对于上述几类特定情况，‘PCSK9单药’则提供了一个高效、便捷的路径。瑞卡西单抗的长效特性，使其在单药治疗场景下更具优势。他汀、胆固醇吸收抑制剂、PCSK9抑制剂这三类药物，都有各自的优缺点。我认为在临床上，要根据患者不同的疾病情况和需求，自由组合这三类常用药物，以达到最适合的治疗方案，提高患者依从性。”

长效制剂赋能全周期管理：从“治疗负担”到“健康习惯”

血脂管理是一场贯穿终身的“持久战”，长期依从性是成败关键。王箴教授认为，瑞卡西单抗等长效PCSK9抑制剂的出现，对患者的全生命周期管理和院后随访具有积极意义。

“对于一级预防患者，每天吃药确实是一大挑战。”王箴教授分析道，“这类患者没有发生过心血管事件，对血脂管理的重视程度天然不足，每日服药的依从性往往较差。”

相比之下，二级预防患者的用药依从性相对较好，但也有其特殊挑战。“二级预防患者每天都在吃药，口服药对他们来说可能并不麻烦，但问题是药片太多时，有些患者可能会选择停掉其中几种，而他汀往往就是其中之一。”

延长给药间隔的长效治疗方案，可能改变这一困境。王箴教授指出：“患者不用频繁注射，这种给药方案往往可以提高依从性。”

结语

面对血脂管理“指南严、达标难”的现状，临床需要更强效、更便捷、更个体化的武器。以瑞卡西单抗为代表的PCSK9抑制剂，通过其卓越的降脂疗效和长效给药的优势，不仅为强化降脂提供了关键支持，其获批的单药适应症更是开辟了精准治疗的新路径。从“联合强化”到“单药新选”，从“频繁用药”到“长效覆盖”，这些进展正推动血脂管理向更注重患者体验、更利于长期坚持的方向演进，为实现心血管事件的源头防控贡献重要力量。

专家简介

王箴教授

• 复旦大学附属中山医院心内科，副主任医师，血脂与代谢亚专科负责人
  

• 中华医学会心血管病分会血脂异常学组成员
  

• 上海医学会心血管病分会预防医学学组成员
  

• 擅长治疗领域：血脂异常、冠心病、高血压等心脏疾病的药物治疗。参与多项国内和国际大型临床研究。以第一作者在国内外SCI期刊（JACC等）和核心期刊发表论文多篇，并参与多本专业论著、译本和教材的编写，同时也参与了多本科普读物的编写。

参考文献：

[1]2025 Focused Update of the 2019 ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias.
[2]中国血脂管理指南修订联合专家委员会. 中国血脂管理指南（2023年）[J]. 中华心血管病杂志,2023,51(3):221-255.
[3]中国心血管健康与疾病报告2024概要. 中国循环杂志,2025,40(6) 521-559.
[4]XuM,et al. J Am Coll Cardiol. 2024 Nov 12;84(20)2026-2036.

“此文仅用于向医疗卫生专业人士提供科学信息，不代表平台立场”

医学界心血管领域交流群正式开放！

加入我们吧！