M-TEER研究院｜TEER手术影像引导，决定治疗效果的关键环节

在经导管二尖瓣缘对缘修复手术中，影像引导就像医生的第三只眼，直接决定手术的精准度与安全性。从术前评估患者是否适合手术，到术中每一步器械操作的定位，再到术后残余反流的判断，超声心动图尤其是三维经食道超声心动图，都扮演着不可替代的角色。
今天，我们就聊聊TEER手术的成像要点、术前评估流程及术中核心操作的影像解析，让大家既能理解专业逻辑，也能感受到技术背后的临床温度。

一、先搞懂：二尖瓣的解剖基础，是成像的关键

要做好TEER的影像引导，首先得熟悉二尖瓣的构造。二尖瓣并非简单的阀门，而是由瓣环、前后两个瓣叶、交界区、腱索和乳头肌组成的复杂结构。它的瓣环呈D形而非圆形，前瓣叶和主动脉瓣之间有纤维连接，而后瓣环因为缺乏完整的纤维骨架，更容易在心脏扩大时出现问题。这些解剖特点都会在超声影像中清晰体现，也是我们判断病变、规划手术的核心依据。

二、术前评估：一份检查清单，摸清手术底细

TEER手术前，我们会通过经胸超声和经食道超声做全面评估，尤其是手术当天麻醉后，手术室里的经食道超声检查更是核心，要逐一完成以下七项任务，确保手术万无一失：

1

明确二尖瓣反流的根源：是瓣叶脱垂、腱索断裂，还是瓣环扩张？反流束的起源位置直接决定手术策略；

2

评估反流严重程度：通过观察肺静脉血流、测量血压精准判断反流等级，同时定位反流束位置——计划抓取瓣叶内侧时，房间隔穿刺位置需偏高；外侧则偏低；

3

测量关键数据：用超声技术测定二尖瓣跨瓣压差和瓣口面积，理想情况下瓣口面积不小于4cm2，体型偏小的患者可放宽至不小于3.5cm2，同时关注瓣环是否存在钙化；

4

检查房间隔：排查房间隔是否有复杂结构，比如既往做过房缺封堵、存在脂肪瘤样肥大等，这些情况都会影响穿刺操作；

5

全面评估心脏：观察左右心室功能、左心耳有无血栓、心包有无积液、三尖瓣有无反流，避免遗漏其他潜在问题；

6

观察瓣叶细节：测量瓣叶长度，排查瓣叶是否有增厚、钙化、穿孔、裂缺或脱垂，评估瓣叶之间的对合情况；

7

确定最佳成像角度：提前找到二尖瓣交界和长轴的清晰成像角度，避免术中因器械遮挡导致视野不清。

术前成像会用到三维放大或全容积彩色血流多普勒技术，医生会根据患者心率调整，比如房颤患者不适合全容积采集，同时优化图像参数，确保影像清晰准确。

三、术中操作：影像引导每一步，精准到毫米

TEER手术的每一步都离不开超声引导，尤其是以下几个关键环节，影像判断直接影响手术成败：

1.房间隔穿刺：找准安全入口

房间隔穿刺是手术的第一步，也是重要风险点，核心是避开主动脉，精准定位穿刺位置。我们会采用三维经食道超声的单周期全容积或三维放大模式，在食管中段上下腔切面观察房间隔全貌，识别左心耳、左上肺静脉等解剖标志，通过双平面切面同时显示穿刺针的前后和上下位置，确保穿刺点高度在4.5至5.0cm之间，最低不低于4.0cm，根据计划抓取的瓣叶区域调整穿刺点的内外位置。这一步需要极致精准的导航，任何微小偏差都可能影响后续操作。

房间隔穿刺的定位

食管中段 0 度切面显示二尖瓣和卵圆窝。注意，在右心房后上方房间隔卵圆窝隆起处，观察到经间隔穿刺针头。测量从房间隔穿刺部位（隆起）到二尖瓣瓣叶对合水平的距离。

房间隔穿刺 (2D)

(A) 随着探头在通过上下腔切面获取的二尖瓣切面逐渐进行逆时针旋转，让整个房间隔壁暴露出来；利用 X Plane 工作切面获取主动脉瓣水平的短轴视图，用“right-invert set up”可形成更适操作的“外科视野”（如本图右侧所示）。

(B) 显示穿刺部位的房间隔 (IAS) 布局图，显示针尖和造影剂进入左心房内。

(C) 在卵圆窝后方可见可操控导引导管 (SGC)，以及在房间隔扩张过程中，扩张器沿导丝推进的特征性成像。当可操控导引导管 (SGC) 被推进到左心房中时，可以看到典型的“弹出”运动。

(D) 一旦取出扩张器，就会看到具有特征性双环尖端的可操控导引导管 (SGC)。

2.可操控导引导管置管：建立安全通路

穿刺成功后，会将导丝送至左心房并固定，再顺着导丝将可操控导引导管推送至左心房。在超声影像中，可操控导引导管表现为管状结构，尖端有明亮的双环回声，扩张器呈锥形多嵴形态。医生会通过影像确认导管穿过房间隔，有时能感知到轻微的突破感，超声也能同步观察到这一过程，随后测量导管尖端与间隔的距离，确保置管安全，为后续瓣膜夹递送奠定基础。

3.瓣膜夹递送与定位：对准病变靶点

将合适的瓣膜夹装载到递送系统，推入左心房后，会调整成像角度，让递送系统与左心室长轴平行，再缓慢将其转向二尖瓣。这一步要特别注意避免导管接触左心房顶部，尤其是左心房偏小的患者，需通过三维经食道超声和双平面切面建立手术轨迹，确保瓣膜夹对准反流最严重的部位，夹合臂垂直于二尖瓣关闭线，与前后瓣叶距离均衡。

MitraClip 进入左心房

应用宽 3D Zoom 视图，确保瓣膜夹安全向下移动。从房间隔穿刺(IAS) 退出的可操控导引导管 (SGC) 在左侧显示，主动脉位于 6 点钟位置，二尖瓣位于底部。

4.夹持器识别与对齐：做好抓取准备

瓣膜夹的两个夹持器在超声下清晰可见，张开至120至180度时，医生会单独驱动夹持器确认前后位置，这一操作称为夹持器识别，再通过三维影像引导瓣膜夹旋转、调整内外位置，确保能精准抓取前后瓣叶的游离缘，为后续夹合做好准备。

瓣膜夹定位

一旦输送系统的顶端置于二尖瓣上方，应用二尖瓣的 XPlane 切面测试弹道轨迹即输送系统与二尖瓣环垂直并位于二尖瓣口中央，左侧为食管中段二尖瓣交界处二腔心切面，右边为左心室长轴切面。使用“右反转”获得这一典型的双联合部切面。

夹持器波动

食管中段长轴切面，描述屏幕左侧后夹持器的移动。

⏰下期预告

今天我们讲解了TEER手术从术前评估到术中器械定位的核心影像要点，下一期，我们将继续深入临床实操，聊聊瓣膜夹推进左心室、瓣叶抓取的成像技巧，以及瓣膜夹释放后如何评估瓣叶形态和残余反流，还有困难解剖结构如交界区二尖瓣反流、后瓣叶裂隙的成像应对策略，敬请关注！

如果大家有相关临床疑问，或者想了解更多TEER手术的细节，欢迎在评论区留言交流，我们一起探讨精进！