中纪委点名！26年监管“最严年”，医院和医生必须做好这4件事

转自：医管新声

开篇暴击：医保监管进入 “ 史上最严 ” 模式

“看病钱”“救命钱”绝不能动！2026年开年，医疗圈被一则重磅消息刷屏 —— 中央纪委国家监委统筹部署，国家医保局联合最高法、最高检等十部门启动医保基金专项整治行动，中纪委官网更是密集发文，点名严查医保欺诈骗保、违规套取等行为，剑指医疗领域利益链条。

这不是一次“常规检查”，而是一场“穿透式监管”风暴。数据显示，过去 5年全国累计追回违规医保资金超1200亿元，仅2025年就查处定点医药机构近40万家，处罚金额超300亿元。

而2026年的监管力度再升级：从“事后处罚”转向“事前预防+事中动态监控+事后严惩”，大数据筛查、飞行检查、全流程追溯成为常态，医院医保合规管理正式进入“ 生死考验期 ” 。

为什么 2026 年监管会 “ 史上最严 ” ？

背后有三大关键逻辑：

基金压力倒逼改革：随着人口老龄化加剧、医疗费用上涨，医保基金收支平衡压力持续增大，守护基金安全成为“国之大者” ；

反腐纵深推进：医疗反腐从“抓个案”转向“治系统”，医保基金使用中的利益输送的“ 重灾区 ”，成为整治重点；

技术赋能监管：医保大数据平台已实现全国联网，“虚假住院”“药品倒卖”“过度诊疗”等违规行为可精准定位，想“钻空子”难上加难。

对医院而言，这意味着：合规不再是“选择题”，而是“生存题”；医保管理不再是“财务部门的事”，而是全院上下的“生命线工程”。

4 件事刻不容缓，医院必须立刻落地！

一、全流程自查自纠：主动 “ 排雷 ” 比被动查处更重要

“自查不是走过场，而是避坑的关键”。某三甲医院医保科主任透露，2026年自查将与医保大数据联动，隐瞒问题的后果远比主动整改严重。

自查重点清单（直接对照执行）：

诊疗行为：是否存在分解住院、挂床住院、过度检查/治疗、超适应症用药等；

收费规范：是否重复计费、超标准收费、自立项目收费，诊疗项目与收费是否一致；

药品耗材：是否串换药品/耗材、虚列耗材使用、超量采购或使用集采品种不达标；

结算数据：医保结算清单与病历记录、收费数据是否一致，有无虚假申报。

落地技巧：参考濉溪县 294 家定点机构的经验，建立“自查-台账-整改-回头看” 闭环，明确责任人与整改时限，结果及时报备医保部门，避免“自查流于形式”。

二、阳光采购：堵住采购环节的 “ 利益漏洞 ”

采购环节是医保监管与医疗反腐的 “ 交叉点 ” ， 2026 年要求 “ 全流程穿透式核查 ” ，任何暗箱操作都将无所遁形。

规范动作：

完善审批制度：杜绝 “ 先采后批 ” ，采购计划、招标流程、合同签订、资金结算全环节留痕，做到 “ 每一笔采购都可追溯 ” ；

严格执行集采：将集采药品 / 耗材的报量、使用比例纳入科室考核，不得无故不使用或替换集采品种（参考湖南省 2025 年新增 213 个集采品种的落地经验）；

加强供应商管理：建立黑白名单制度，对商业贿赂、供应不合格产品的供应商坚决拉黑，同时规范高值耗材、大型设备的使用台账，避免闲置浪费；

搭建监管平台：实现采购数据与医保、财务系统互联互通，用 “ 技防 + 人防 ” 双重监督压缩寻租空间。

三、大数据对接：让基金使用 “ 全程可视 ”

“现在医保查违规，比查酒驾还精准”。一位医保监管人员透露，国家医保局已建立“虚假住院识别”“药品异常使用”等多个智能监控模型，数据异常将直接触发预警。

医院要做这两点：

1.升级信息系统：确保 HIS、LIS、PACS等系统与医保平台数据实时同步，诊疗记录、收费明细、药品耗材使用等数据真实准确，避免因数据不一致触发预警；

2.建立内部监控：参照四川省 “ 智慧医保监管平台 ” 的经验，在院内搭建大数据监控模型，设置药品使用量、次均费用、耗材占比等阈值，提前识别异常行为，比如某科室某药品月使用量突增 30% ，系统自动预警并核查。

同时，要明确专人负责医保预警处理，接到预警后24小时内核查反馈，逾期未处理将面临医保结算暂停、罚款等处罚；还要定期开展医务人员培训，让大家熟悉医保政策和操作规范，避免因“不懂政策”导致违规。

四、压实责任闭环：让合规成为全员自觉

医保合规不是某一个部门的事，而是“院长牵头、全员参与”的系统工程。 2026年监管明确要求“院科两级责任制”，责任落实不到位将严肃追责。

建立责任体系：

明确第一责任人：院长为医保基金管理第一责任人，分管副院长具体负责，将医保合规纳入医院年度重点工作；

纳入绩效考核：将医保基金使用合规率、集采执行率、预警处理及时率等指标，与科室评优、医务人员绩效工资直接挂钩，违规行为实行“一票否决” ；

强化协同机制：建立医保、医务、财务、采购、信息等多部门协同工作机制，定期召开医保合规专题会议，解决实际问题，比如医保部门发现收费异常，及时与财务、医务部门联动核查；

加强教育监督：定期开展医保政策培训和警示教育，通报典型违规案例，让医务人员知敬畏、守底线；同时建立内部举报机制，鼓励员工举报违规行为，对举报属实者给予奖励。

最后想说：严监管不是 “ 紧箍咒 ” ，而是 “ 指南针 ”

很多医院和医生觉得“监管太严，工作不好开展”，但实际上，严监管的本质是“规范行业秩序 ”，让真正用心治病、合规经营的医院和医生脱颖而出。

医保基金是老百姓的“救命钱”，守护好这笔钱，既是医院的社会责任，也是自身可持续发展的前提。 2026年，医保监管的“紧箍咒”只会越念越紧，医院唯有主动适应、全面合规，才能在行业高质量发展中站稳脚跟，既保障医保基金安全，也赢得患者的信任。

希望这篇文章能给大家带来启发，也欢迎在评论区留言分享你的医院医保管理经验，一起探讨如何在严监管时代做好医保合规！