2026年1号司法解释，能否改变长期存在的医保“潜规则”？

在社会上，长期存在一种医疗现象，那就是因意外伤害而就医的，即便属于企业职工等参加了各种医疗保险，也会被医院告知，医疗费需要就医者全部自费，无法通过像其他原因就医一样，医疗费用结算时直接通过医保报销一部分费用。

最典型的例子就是交通事故造成的人身损伤就医，以及工伤造成的人身损害。造成的结果是，很多意外伤害就医的，由于赔偿责任方根本不垫付医疗费，或是借口自己有保险可以时候找保险公司理赔，或是事后即便法院判决了也无力赔偿医疗费，患者没钱治病，明明自己有医疗保险却用不了。

对于这样的现象，很多医疗医保机构给出的解释是：如果在工作中发生事故，被认定为工伤的，应由社会保险中的工伤保险承担，医保不再重复报销。

由第三方原因导致且因第三方负责所产生的医疗费用等，医保不报。如交通事故、打架斗殴等，其产生的医疗费用由相关的责任人来承担，那具体责任人则由相关部门/机构来认定，比如交警方/民警方等。

如果不是第三方全责，先由第三方责任人按规定予以赔偿，剩余部分医保按规定补差。如果不能明确第三方的身份，或者产生第三方逃逸/不承担责任的情况，医保基金可先做报销处理，再找第三方进行追责。

下图就是至今可见的医疗单位的“规定”：

笔者接触的交通事故等人身损害案例，也遭遇到了医保不能先行报销的问题，也跟医院窗口人员争论过，可得到的答复是，他们也是执行上级的规定。

明明自己每年缴纳了上千元的医保费用，可轮到受伤了却没法报销，这显然不符合常理。不过，想要改变这样的情况，只能通过司法诉讼的途径了。问题是，在很多地方，涉及医保报销的纠纷，法院是不予受理的。

以上医疗医保机构的解释和做法，对吗？

《中华人民共和国社会保险法》第三十条第二款规定：医疗费用依法应当由第三人负担，第三人不支付或者无法确定第三人的，由基本医疗保险基金先行支付。

《社会保险基金先行支付暂行办法》第二条第二款规定：应当由第三人支付的医疗费用，第三人不支付或者无法确定第三人的，在医疗费用结算时，个人可以向参保地社会保险经办机构书面申请基本医疗保险基金先行支付，并告知造成其伤病的原因和第三人不支付医疗费用或者无法确定第三人的情况。

《社会保险法》第四十一条、第四十二条规定，对因用人单位未依法缴纳工伤保险费且不支付工伤保险待遇，以及由于第三人原因造成工伤且第三人不支付工伤医疗费用或者无法确定第三人的，由工伤保险基金先行支付。

根据以上规定，根本不是医疗医保机构宣传的、执行的，发生了工伤，没有工伤保险的，由用人单位或患者个人承担，参加了工伤保险的，患者垫付之后，再由工伤保险报销；由第三方原因导致且因第三方负责所产生的医疗费用等，医保干脆直接不报。

根据以上规定，只要同时具备“医疗费用依法应当由第三人负担”和“第三人不支付或者无法确定第三人的”两个条件，基本医疗保险基金就应该先行支付。

2026年1号司法解释，是否能改变这一医疗现象？

2026年1月5日，最高法院1号司法解释《最高人民法院关于基本医疗保险基金先行支付申请条件法律适用问题的批复》颁布，规定从2月1日起施行。

其中明确规定，参加基本医疗保险的个人由于第三人的侵权行为造成伤病，医疗费用依法应当由第三人负担的部分，第三人不支付或者无法确定第三人的，在告知了社保机构相关情况，保险审核后，由基本医疗保险基金先行支付。

社保机构不予先行支付的，参保人可以起诉请求责令社保机构予以先行支付，人民法院依法予以支持。社保机构先行支付的医疗费用，事后可向第三人进行追偿。

此外，司法解释的“理解与适用”中还特别指出，“第三人不支付”的情形既包括第三人有能力支付而拒不支付，也包括第三人没有能力或者暂时没有能力而不能支付或者不能立即支付，还包括部分支付后拒绝继续支付或者无能力继续支付等。

根据以上司法解释，今后凡是参加了基本医疗保险的个人，遭受交通事故、打架斗殴等意外伤害事故而住院治疗的，只要对方不垫付医疗费，医保机构根据患者申请应该予以先行报销。否则的话，患者有权起诉医保机构，法院应该予以立案及裁判支持。

如此的司法解释，实际上是将医疗费的追偿责任转移给了医保机构，避免出现有医保却没法保险、也没法获得赔偿的现象

人身损害司法案件中，经常出现参加了医保的人员，因为交通事故等人身损害纠纷，第三人没有购买第三者保险，或是根本无力履行赔偿责任，即便法院判决受伤者胜诉了也执行不了。造成的结果就是，由于社保机构拒绝保险医疗费，受伤者购买了社保保险，也没法得到保障。

最新的司法解释，实际上是将参加医保人员遭遇第三人侵权行为导致伤病产生的医疗费追偿责任，由之前的让患者自己走司法途径解决，转变成了患者申请、医保机构审核之后的，医保机构先行报销，再由医保机构追偿。

新司法解释的明确规定，无疑是理顺了法律法规的本来规定，改变了此前医保医疗机构自行规定的、有利于自己的、变相拒不报销的现象，对患者来说是一件天大的便利和好事儿。只是不知道，这个司法解释，能否撬动和改变，根深蒂固的医保行业“潜规则”。

注：本文系微信公号“语人集法”同步原创文章