双轮驱动，织密县域健康守护网：河南省登封市人民医院的管理实践

*仅供医学专业人士阅读参考

位于河南嵩山脚下的登封市人民医院，以“胸痛救治体系的高效运转”与“慢病管理平台的精细运作”的双轮驱动模式，探索出了一条极具特色的高质量发展路径，推动了县域医疗服务的提升。

作为县域医疗体系的龙头与城乡健康服务的枢纽的县级公立医院，正迎来能力提升、服务转型的历史性机遇。始建于1951年的河南省登封市人民医院，历经70余年发展，已成长为一家开放床位超千张、通过7个国家级诊疗中心认证的现代化三级乙等综合性医院。近年来，医院以胸痛、慢病防治等为抓手，主动将服务触角延伸至乡镇村社，积极探索基层救治与健康管理新路径。为此，“医学界”特邀登封市人民医院副院长耿宏旭和慢病管理中心副主任冯朝红，分享该院如何以体系建设、技术下沉与精细化管理，织密县域生命守护网，走出一条极具特色的县级医院高质量发展之路。

耿宏旭副院长：登封市人民医院的基层胸痛救治体系探索

登封市人民医院始建于1951年，位于登封市中岳大街东段，历经数代登医人70余年奋斗，如今已发展成为专业技术精湛、学科门类齐全、诊疗设备先进、管理科学规范的现代化三级乙等公立综合性医院。我们是河南省人民医院、郑大一附院、河南省肿瘤医院、郑州市儿童医院等省市级医院在登封的医联体医院或技术协作医院。医院占地3.6万平方米，总建筑面积约8.6万平方米，开放床位1175张。目前，医院开设临床科室46个、门诊科室74个；现有职工1647人，其中卫生技术人员1477人，高级职称144人，中级职称507人；医院拥有标准版中国胸痛中心、综合防治卒中中心、全国高血压达标中心、国家标准化代谢性疾病管理中心、心脏康复中心等国家认证诊疗中心7个。

在国家分级诊疗战略的深入推进中，如何打通急性胸痛患者救治的“第一公里”与“最后一公里”，成为考验基层医疗机构服务能力的关键命题。登封市人民医院自2016年起便前瞻性地开启了区域化胸痛救治体系的建设探索。通过构建覆盖县、乡、村三级的协同网络，铺设“心电一张网”，该院不仅成功认证标准版胸痛中心，更在实践层面将救治关口大幅前移，为县域内胸痛患者织就了一张高效、无缝的生命守护网。

三级网络布局：从“中心”到“末梢”的全覆盖体系

登封市人民医院于2017年7月通过胸痛中心标准版认证后，并未止步于单体机构的建设，而是将目光投向更广阔的基层。“我们的目标是提升整个区域对胸痛患者的救治能力。”耿宏旭介绍道。医院以自身为核心，向下延伸，相继推动乡镇卫生院建设“胸痛救治单元”，并在村卫生室设立“胸痛救治点” ，从而形成了“标准版胸痛中心引领、基层版胸痛中心辅助、救治单元与救治点全覆盖”的县乡村三级救治网络。这一网络化布局的意义在于，它将专业的胸痛救治理念与流程标准化地沉降至基层最末端。村民在村卫生室或家中出现胸痛症状时，接触到的第一线医务人员就已具备初步识别、紧急处置与快速转诊的意识与能力，从而为后续的专业救治赢得至关重要的时间窗口。

心电一张网：技术赋能下的“基层检查、上级诊断”

如果说三级网络构成了体系的骨架，那么“心电一张网”便是贯穿其中的神经网络。2018年，登封市人民医院在全市351个行政村铺设了超过420台远程心电图机，实现了心电图检查设备的村级全覆盖。“心电一张网的核心价值，是实现‘基层检查、上级诊断’。”耿宏旭院长强调。当基层医生在村卫生室、患者家中甚至田间地头为疑似患者完成心电图检查后，图像可通过网络实时传输至医院远程会诊中心。中心专家能在几分钟内完成判读，若确诊为急性心肌梗死等危重情况，院前急救绿色通道将同步启动。

与此同时，医院还为基层站点配备了标准化的“心梗一包药”。一旦远程心电诊断为急性心梗，基层医生可在专家的远程指导下立即给予患者口服“心梗一包药”，内含规范剂量的原研阿司匹林肠溶片与P2Y12受体抑制剂，能快速抑制血小板聚集。这种“诊断即用药”的模式，真正实现了“救治始于基层”，将药物治疗关口前移至患者发病现场。

这一模式彻底改变了传统救治流程。患者无需再层层转诊至县级医院才能获得明确诊断和治疗，诊断和干预环节被前置到发病现场。自2018年运行以来，该系统已完成超过110万份心电图的远程会诊，从中精准筛查出近3000例急性心肌梗死患者，为大量基层的危重患者赢得了生机。

院前院内一体化：构建15分钟县域急救圈

为实现从现场到导管室的无缝衔接，登封市人民医院对120急救体系进行了创造性整合。医院以自身为龙头急救站，联合专科医院构成二级急救站，并遴选了6家地处区域中心的乡镇卫生院作为一级急救站，构建起全域覆盖的三级急救网络。“我们的设计是，老百姓能在15分钟内抵达最近的一级急救站，急救站能在15分钟内将患者转运至中心急救站。”耿宏旭详细描绘了“15分钟县域急救圈”构成。这张急救网与胸痛救治网络高度融合，形成“点、干、网”一体化的救治模式。当远程心电诊断启动绿色通道后，系统会自动指派最近的一级急救站车辆赶赴现场。患者被接上救护车后，不再送往急诊科，而是遵循“先救治、后付费”的原则，直接送至已准备就绪的导管室进行手术。信息流、医疗流、服务流在患者抵达前已完成高效协同，最大程度缩短了“门－球时间”。

生命至上：无数个被挽回的“生死瞬间”

体系的建设价值，最终体现在一个个鲜活的生命故事中。2020年，该市最远乡镇的一名患者因胸痛到卫生院就诊，心电图提示急性下壁心肌梗死，患者随即发生心脏骤停。急救车火速出发，在转运回医院的路上，患者先后发生19次心室颤动。“这意味着他的心脏停了19次。”耿宏旭回忆道。得益于全程不间断的高质量心肺复苏与紧密的院前、院内信息互通，患者最终被成功抢救。

另一个除夕夜的案例同样惊心动魄。一名急性下壁心梗患者在基层卫生院确诊后，需紧急转运，然而大雪封路，高速公路关闭。基层急救车在交警部门的紧急协调下破例放行，冒着风雪将患者安全送达医院，手术最终成功。“像这样在基层确诊并因快速转运而抢救成功的案例，我们每年都有十几例。”耿宏旭表示。如今，“心电一张网”日均处理心电图300至1000份，月上传量超万份，每年从基层筛查出的心肌梗死患者约120例。许多患者发病在村里就被直接诊断，避免了逐级就诊的时间延误，真正实现了救治的“全域覆盖”与“时间前置”。

冯朝红主任：登封市人民医院慢病管理的创新实践

基层医院作为慢病防控的前沿阵地，肩负着重大使命。登封市人民医院在慢病管理领域积极探索、勇于创新，走出了一条独具特色的慢病管理之路，成为基层慢病管理的典范。

基层医院：慢病防控的多面角色

冯朝红主任指出，基层医院在慢病防控过程中扮演着多重关键角色。首先，基层医院是健康的“守门人”。它是慢病患者首诊、长期随访和常规化管理的主阵地，承担着常见慢病如高血压、糖尿病、慢阻肺的早期筛查、早期发现和初步诊断工作。对于确诊的慢病患者，基层医院会进行定期随访，提供用药指导和生活方式干预，为患者的健康保驾护航。其次，基层医院是政策落地的“载体”。积极承接国家慢病防控的政策要求，落实分级诊疗、家庭医生签约、慢病规范化管理等工作，推动慢病防控从“重治疗”向“重预防”转变，助力国家慢病防控战略的有效实施。

再者，基层医院是医患关系连接的“枢纽”。由于其贴近社区、贴近居民，能够与患者建立长期稳定的医患关系，为慢病患者提供持续性、个性化的健康服务，从而提升患者对管理的依从性，增强防控效果。最后，基层医院是分级诊疗承接的“载体”。对轻症慢病患者进行规范化管理，对急危重症患者及时向上转诊，同时接收上级医院下转的稳定期慢病患者，实现医疗资源的合理分配和有效利用。

创新策略：信息化与绩效评价双轮驱动

为了更好地落实国家慢病防控政策，登封市人民医院在慢病管理方面采取了一系列创新策略和措施。慢病管理平台信息化建设是医院的一大亮点。在信息化建设之前，慢病管理工作缺乏系统性和连续性，效果难以评估，无法实现闭环管理。2023年底，在医院领导的大力支持下，医院部署了慢病管理信息化平台，并与医院的HIS、LIS、电子病历、体检系统进行了对接。县乡村使用统一的慢病管理平台，慢病患者所有的门诊、住院、体检、健康管理状态都能一目了然，实现了信息互联互通、数据共享，逐步实现了精细化、高效管理。

同时，医院建立了一套有效的绩效评价机制。为激励院内医务人员主动参与慢病管理工作，依据重要慢病质量控制指标，制定了登封市总医院慢病管理绩效考核方案和考核细则。依托慢病管理平台，慢病管理中心每月对科室和基层分院的慢病管理工作进行质控和绩效评价。绩效方案落地一年多来，取得了显著成效，临床医生和村医的工作热情明显提高，慢病管理的效果和效率也大幅提升。例如，主要慢病的复诊率、基础检查率、特定检查率逐年提高，血压达标率由最初的45.5%提升到61.1%，血糖达标率由35.8%提升到45.5%，这些数据的变化充分体现了慢病管理的成效。

精准发现：线上线下结合，全方位覆盖

在发现新的慢病患者方面，登封市人民医院采用了线上线下相结合的健康教育和健康促进方式。

线上，通过慢病管理平台消息推送、微信公众号、微信群、科普视频等多种渠道，广泛传播健康教育知识，增强群众的疾病防控意识。

线下，医院组织下乡义诊、慢病主题日宣传活动、健康联谊会等，走进社区、机关、学校，用通俗易懂的语言为群众讲解健康知识。此外，医院不同科室根据各自疾病特点，结合实际案例，以小品、情景剧的形式制作健康科普小视频，普及健康教育知识，传播健康教育理念，筑牢每个人都是第一责任人。针对老年且没有智能手机的慢病患者，医院推出医护加家属的协同健康教育模式，将患者家属纳入教育范围，指导家属协助患者做好饮食控制、用药监督和运动管理，发挥家属的照护和监督作用。

规范管理：建档随访，激励患者参与

对于新发现的慢病患者，医院会及时为他们建档，并进行定期随访。通过随访，医生可以了解患者的病情变化、用药情况和生活方式，及时调整治疗方案，提供针对性的健康指导。在规范化用药指导方面，慢病管理中心尤其关注常用药物的科学使用。例如，对于心血管疾病二级预防常用的阿司匹林肠溶片，不少患者存在“症状缓解即可停药”或“餐后服用减轻刺激”等误区。中心通过系统化的患者教育强调，阿司匹林肠溶片应长期规范服用，不可随意停用，且为减少胃肠道刺激，应在早餐前空腹服用。而对于高血压常用的长效钙通道阻滞剂类药物硝苯地平控释片，则重点纠正“嚼服或掰开服用”的错误做法，指导患者必须整片吞服，以保持药物平稳释放，避免血压波动。这类精细化、场景化的用药指导，显著提升了患者用药的安全性与依从性。

为了进一步提高患者的参与度和依从性，医院下一步准备建立患者激励机制，制定患者健康管理积分制度。患者可以通过按时随访、上传血压和血糖监测值、参与教育活动等方式获得积分，积分可以兑换免费的体检项目、健康礼品等。通过这些教育和引导措施，帮助患者掌握自我管理的核心技能，包括正确使用血压和血糖监测仪、合理用药、健康饮食和运动管理等，让患者从被动接受管理转变为主动参与管理。当患者的自我管理能力提升后，可以有效控制病情发展，降低并发症的发生，减少急诊和住院的频次，降低医疗费用，实现患者受益和医保基金节约的双重效果。

登封市人民医院在慢病管理方面的创新实践，为基层医院提供了宝贵的经验和借鉴。在未来的工作中，医院将继续秉承以患者为中心的理念，不断探索创新，为慢病患者提供更加优质、高效的健康管理服务，为推动基层慢病防控事业的发展做出更大的贡献。

小结

从“心电一张网”贯通县乡村的胸痛救治体系，到信息化赋能的慢病精细化管理，登封市人民医院的实践充分证明：县级医院不仅能“看好病”，更能“管好健康”。通过将救治关口前移、将管理服务下沉，医院不仅显著提升了急性胸痛等急危重症的救治成功率，也有效增强了慢病患者的获得感与依从性，真正让群众在家门口享受到连续、优质、可及的医疗服务，也为县域公立医院的高质量发展提供了生动范例。

专家简介

耿宏旭副院长

• 主任医师，登封市人民医院副院长
  

• 中国胸痛中心认证专家
  

• 先后荣获“郑州市五一劳动奖章”“河南省文明医生”“郑州市学科技术带头人”“河南省先进工作者”等
  

• 在心血管疑难病症诊断、重症抢救、心血管介入，心脏超声，IVUS等方面有丰富经验。

专家简介

冯朝红主任

• 登封市人民医院慢病管理中心副主任，副主任护师

• 国家三级健康管理师

• 国家县域慢病管理中心建设主任讲师团讲师

• 河南省脑心健康管理师

• 河南省医院协会高血压防治管理分会委员、河南省卒中学会护理分会委员、郑州市健康管理学会委员，发表国家级期刊论文3篇

• 曾获郑州市人民健康好卫士及登封市三八红旗手荣誉称号

“此文仅用于向医疗卫生专业人士提供科学信息，不代表平台立场”

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