山东ERAS论坛 | “闸门”失守之后——一例贲门失弛缓症的案例启示

编者按

贲门失弛缓症（Achalasia du cardia）是一种原发性食管动力障碍性疾病，其特征是食管下括约肌（LES）松弛障碍及食管体部蠕动消失，导致食物通过受阻，滞留于食管内，进而引发一系列临床症状。该病病因尚不明确，可能与神经肌肉功能障碍相关。《Anesthesiology》曾于2023年报道了一例30岁男性贲门失弛缓症患者在全身麻醉下行膝关节镜下半月板修复术时，发生反流的案例。本期山东加速康复外科（ERAS）论坛聚焦该病例，从疾病特点、麻醉管理等方面进行深入讨论，以期为临床麻醉医生提供参考与借鉴。

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病例概述

患者信息：男，30岁，BMI 29㎏/㎡，拟在全身麻醉下行膝关节镜下半月板修复术。术前主诉食用辛辣食物后偶发轻度胃食管反流。

麻醉过程：患者麻醉诱导过程无异常，诱导完成后置入双通道喉罩（LMA），并经胃管口插入胃管，胃管吸引仅吸出少量胃液。在35 cm H2O压力下进行肺复张操作后，LMA的胃管口和气道口均可见颗粒状胃内容物，随后给予患者肺部冲洗处理。术后胸部X线片显示中央纵行不透明影，提示食管扩张（图1）。术后3天肺部CT显示患者食管全长显著扩张，符合贲门失弛缓症诊断（图2）。进一步追问病史，患者诉间歇性吞咽困难10年。

案例启示：本病例表明，贲门失弛缓症患者可能仅表现出轻微症状，以术中误吸作为贲门失弛缓症的首发症状极为罕见，同时说明胃管置入未必能完全解决该病症。此案例的术后转归文中并未提及，但从术后第3天的胸部CT来看，似乎并未发生较明显的吸入性肺炎。

图1 患者肺部冲洗2小时后的胸部X线片。箭头指向中央纵行的混浊影，即明显扩张的食管轮廓。

图2 术后第3天进行的胸部CT检查。箭头指向从环状软骨延伸至食管胃连接处明显扩张的食管，其内充满食管内容物。

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深度讨论

贲门失弛缓症患者临床特点

贲门失弛缓症患者由于食管下括约肌功能障碍，食管内食物长期滞留，易导致食管扩张、扭曲，食管黏膜受损，增加反流风险。同时，食管扩张可能压迫周围器官，如气管、肺组织等，影响呼吸功能。此外，患者常因长期吞咽困难导致营养不良，身体状况较差，对麻醉和手术的耐受性降低。长期反流还可能引发食管炎、食管溃疡，甚至食管癌等严重并发症。

贲门失弛缓症患者麻醉管理

术前准备：术前应详细评估患者病情，包括吞咽困难程度、反流频率、营养状况及呼吸功能等。对于存在严重营养不良的患者，术前应给予营养支持，改善身体状况。术前常规禁食禁饮时间应适当延长，以减少食管胃内容物反流风险。同时，准备好吸引设备及急救药品，以防反流误吸发生。

气管插管：由于患者食管扩张，可能压迫气管，导致气管受压变形，增加气管插管难度。插管前应充分评估气道情况，选择合适的气管导管型号。对于预计插管困难的患者，可考虑使用纤维支气管镜引导插管，以提高插管成功率，减少对气道的损伤。插管过程中，动作要轻柔，避免过度刺激咽喉部，诱发呕吐反射。

体位管理：手术体位应根据手术方式选择，一般采用仰卧位或左侧卧位。在摆放体位时，应注意保护食管和气管，避免过度牵拉和压迫。对于食管扩张严重的患者，可在胸部下方垫软枕，使胸部稍抬高，以减轻食管对气管的压迫。

反流误吸的预防与处理：反流误吸是贲门失弛缓症患者麻醉过程中最严重的并发症之一。为预防反流误吸，术前应给予抗酸药物，减少胃酸分泌。诱导前可将胃管插入胃内，抽尽胃内容物。诱导时采用快速诱导插管，尽量缩短喉镜暴露时间。一旦发生反流误吸，应立即将患者头偏向一侧，吸引口腔及气管内反流物，同时给予纯氧吸入，必要时行气管内吸引或气管切开，确保呼吸道通畅。术后应密切观察患者呼吸情况，及时发现并处理吸入性肺炎等并发症。

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专家访谈

受访专家：冀翔宇主任医师（青岛大学附属医院日间麻醉科主任）

Q1：在此类病例中，您认为在术前评估和准备环节，除了常规的评估外，还应重点关注哪些容易被忽略的风险因素？

在贲门失弛缓症患者的术前评估中，除常规评估心肺功能、禁食时间等，还需重点关注食管扩张程度及对周围器官的压迫及患者的营养状态。

1.评估食管潴留的真实状态：不止看禁食时间，须结合症状（如夜间咳嗽、只能进食流食）和近期影像（如食管钡餐或胸部CT），判断食管内是否还有残留食物/液体。胃管可能吸不出高位潴留物。

2.隐匿的呼吸系统影响：关注有无平躺时胸闷或咳嗽（可能提示巨大食管压迫肺），留意反复“肺炎”或“哮喘”史，可能是慢性微量误吸导致，影响肺功能和麻醉后恢复。

3.评估气道情况：对于食管扩张严重、压迫气管明显的患者，要充分评估气管插管的难度和风险，制定个性化的麻醉方案。

4.关注患者的营养状况和呼吸功能：长期吞咽困难可能导致患者营养不良，合并低钾、低蛋白或慢性脱水可能，影响麻醉耐受性，术前应给予营养支持，改善患者身体状况。

Q2：贲门失弛缓症患者麻醉诱导期间，如何预防反流误吸？

贲门失弛缓症因食管下括约肌不能松弛、食管体部蠕动缺失，导致食管内大量食物和液体潴留，患者属于“饱胃”状态，麻醉诱导期间反流误吸风险极高。预防措施需遵循多层级策略：

1.术前评估与准备：禁食时间延长：建议固体食物禁食≥8小时，流质饮食禁食≥6小时。严重梗阻者需咨询消化科，必要时术前置入鼻胃管持续引流。如在我们临床工作中，患者行经口内镜下食管括约肌切开术（POEM）前，均先在局麻下内镜充分吸引食管内容物，这样可将围术期反流风险降到最低。

食管廓清：术前可尝试饮用碳酸饮料或使用促动力药物（如多潘立酮），但效果有限。部分患者需术前数日进流食。

影像学评估：术前胸部X线或食管造影评估潴留程度。

2.麻醉诱导策略：

快速序贯诱导（RSI）：预充氧（100%氧气，3—5分钟，保持头高位30°）；压迫环状软骨（Sellick手法）直至气管插管确认成功；使用起效快、作用短或有特效拮抗药的药物（如丙泊酚、罗库溴铵）。

避免正压面罩通气，防止气体进入胃部增加反流风险。

清醒气管插管：若患者存在严重梗阻、食管显著扩张或合并呼吸功能不全，可考虑在镇静局麻下纤支镜引导插管。

备用设备：备好吸引器、困难气道车及抗误吸药物（如糖皮质激素、抗生素）。

术后管理：待患者完全清醒、保护性反射恢复后拔管，拔管时保持头高位并备好吸引。

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专家简介

冀翔宇，医学博士，副主任医师，硕士研究生导师，青大附院日间麻醉科病区主任。山东省医学会麻醉学分会委员，山东省医师协会麻醉学医师分会委员，山东省医师协会麻醉舒适化医疗专业委员会委员，山东省神经科学学会麻醉与脑功能分会常委，山东省卫生人力资源管理协会麻醉学专科分会常委，青岛市医学会麻醉学专科分会委员，青岛市医学会分娩镇痛分会副主任委员。

翻译：刘翠翠 （青岛大学附属医院）

审核：刘露、董胜男（青岛大学附属医院）

《山东ERAS论坛》是由青岛大学附属医院麻醉科作为山东省医师协会加速康复外科分会首届主委单位（筹），携手新青年平台，倾力打造的学术专栏。在山东ERAS论坛平台支持下，本期专栏由青岛大学附属医院日间麻醉科牵头策划并供稿。

青岛大学附属医院麻醉科

青岛大学附属医院前身于1898年创建，目前麻醉科下设市南、崂山、西海岸、平度和日间麻醉五大病区，拥有125间手术室、180名麻醉医师、118名麻醉护士及62张恢复室床位。每年科室完成手术室麻醉17万余例、日间麻醉10万余例，其中ASA Ⅲ级以上患者占比超30%，业务范围广泛，涵盖肝移植、心脏移植、达芬奇机器人手术等高难度亚专科麻醉。2024年1月开设麻醉特色神经调节治疗失眠专病门诊，截至目前，已接诊1100多人次，行超声引导下星状神经节阻滞1500余次，在原发性失眠、减停安眠药治疗失眠及多种相关疾病治疗方面取得良好效果。

青岛大学附属医院麻醉科是山东省“省级临床重点专科”，并获批建设“山东省医药卫生麻醉与脑功能重点实验室”。作为青岛市麻醉专业中唯一的“攀峰学科”建设单位，该科室还入选山东省首批国家级麻醉专业住院医师规范化培训基地，同时也是青岛大学硕士和博士研究生的重要培养点。

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