椎管内定位难？一文掌握解剖标志、穿刺技巧与常见误区

定位，是所有椎管内麻醉技术的根基。这一步做对了，后续的操作往往水到渠成；这一步偏了，任你手法再娴熟，也可能事与愿违。

上周，一位住院医生在一台剖宫产术后问我：“老师，我摸得很清楚，打得也顺，为什么平面就是上不去？”我让他比划了一下定位——他把L4/5，定成了L3/4。我知道，这不仅是他的困惑，也可能是我们许多人在匆忙的日常中，不知不觉犯下的错误。

我们花了太多时间磨练穿刺手法，却常常在第一步——定位上，就埋下了失败的种子。今天，我们不谈高深理论，就回归这门“手上的艺术”，聊聊如何把这一步走扎实。

第一步：握住那把“钥匙”——髂嵴最高点

大部分的教科书都从这里开始：两侧髂嵴最高点的连线，通常平对L4棘突或L3/4间隙，这是我们的“解剖钥匙”。

最常见的临床陷阱是什么？

是把髂前上棘误认为最高点。这两者的触感完全不同：髂前上棘锐利、突出；髂嵴最高点则更宽、更圆钝，位置也更高、更靠后。

手上的动作应该是：

用手掌从患者侧腹部，由下往上、略带弧度地滑动。先触及髂前上棘，指腹不要停，继续向后上方探索，直到感觉到那个最宽厚的骨性隆起——这才是真正的起点。

给产科麻醉同行的特别提醒：

由于腰椎前凸加剧，产妇的这条“连线”常常上移一个节段，定在L3/4更为常见。心里要提前有这个预判。

第二步：触摸脊柱的“中轴线”

水平线定了，接下来是找到那条无形的“中轴线”。这一步，全靠指腹的功夫。

关键不是用力按压，而是轻柔地感知。用拇指指腹，去触摸脊柱的骨性凸起（棘突），以及它们之间的“山谷”（椎间隙），上下棘突都要触摸，这样中轴线就出现在了你的视野里了。

补充一点：用你的拇指指腹正压在患者棘突上，你能清晰地感觉到骨头的移动。如果感觉模糊，说明你的位置可能偏在棘突旁了。

第三步：困难气道有纤支镜，困难穿刺有坐位

对于肥胖、水肿或脊柱退变严重的患者，当侧卧位触诊不清时，坐位穿刺是我们的重要法宝。

为什么坐位是“更优”？

1. 力学优化：重力让背部脂肪和软组织自然下垂，骨性标志“浮”现出来。

2. 间隙张开：患者更容易做到极致的脊柱前屈（低头、弓腰、抱枕），将棘突间隙拉开到最大。

3. 天然标记：在肥胖患者身上，坐位时髂嵴最高点对应的皮肤常会出现一道明显的水平褶皱，这几乎是送给我们的体表导航线。

标准坐位姿势，请这样嘱咐患者：

“请您坐在床沿，脚踩在凳子上。然后尽全力向前弯腰，就像要蜷成一个球。手肘撑在膝盖上，或者紧紧抱住枕头，把头低下去。”

第四步：触诊的边界，就是超声的起点

术前用超声在背部扫一下，清楚标出目标间隙的中点和深度，就能大大提升盲穿的信心和准确性。 屈启才，公众号：麻园麻医

当触诊遇到真正的挑战——比如极度肥胖、脊柱侧弯或术后解剖改变——我们不应再盲目坚持“手感”。

此时，拿起超声探头不是退却，而是专业判断的体现。

它为我们提供了三个维度的信息：

1. 节段确认：直视下分辨L2/3, L3/4, L4/5，告别猜测。

2. 中线校正：清晰显示棘突连线，确保进针点不偏不倚。

3. 深度预判：测量皮肤至目标腔隙的距离，让进针心中有“度”。

它让盲穿变成了“半直视下的精准操作”，是保障患者安全、提升一次成功率的强力工具。

定位这门功夫，是解剖知识、空间想象和触觉感知的结合。它要求我们心静（不因手术催促而慌乱）、眼准（观察体表标志与动态变化）、手稳（指腹感受最细微的骨性起伏）。

它没有捷径，依赖于对解剖的深刻理解，更来自于千百次触摸中积累的“手感记忆”。每一次成功的定位，不仅为后续操作铺平了道路，更是我们对患者安全所作承诺的第一次兑现。

记住，在椎管内麻醉的世界里，精准的起点，永远是成功最可靠的基石。与各位同行共勉。

参考文献：Jamagond, S, Shrinivas, T, Gotur, G, Prashantha, P. Vertebral level of tuffier's line measured by ultrasonography in parturients in the lateral decubitus position ijhs. 2022-03-20; 6 (S1): 1397-1403. doi: 10.53730/ijhs.v6ns1.4898.