重大转变！医保支付迎来“价值革命”

*仅供医学专业人士阅读参考

医保支付正在发生深刻变革，“真实世界数据应用”不再停留在概念层面。

撰文丨燕小六

来源丨医学界智库

以价值医疗为导向的医保评价体系，来了！

2026年1月5日，国家医保局公开就《医疗服务真实世界医保综合价值评价管理指南（试行）》（以下简称《管理指南》）征求意见。

这是继2025年9月发布《关于开展真实世界医保综合价值评价试点工作的通知》（以下简称《试点通知》）后，国家医保局推出的又一重要文件，旨在通过真实世界数据，全面评估医疗技术的多维度价值，从而优化医保基金使用效率，引导医疗资源合理配置。

至此，涉及医疗、医保、医药三大领域的真实世界评价实质性推进。多名医保专家和行业观察者告诉“医学界”，这是一个积极信号，标志着我国医保支付思路、决策逻辑从传统的“价格管控”“费用核算”，转向“价值购买”。

“在发达国家对于真实世界证据的热情到了平台期，甚至有所退潮的今天，非常高兴看到我国能够对这个非常重要的社会治理问题提出具有中国特色的解决方案与典型案例。”中国药科大学国际医药商学院副教授周吉芳撰文称，国家医保局迈出了坚实一步。

为有价值的医疗项目埋单

“医保的核心职能就是科学合理‘筹钱’‘花钱’‘管钱’，要有科学的依据和方法，用数据说话。”

2025年9月，国家医保局办公室主任朱永峰撰文称，我国迫切需要建立一套比较系统完备的价值评价体系、标准和方法，推动医保实现价值购买。

制定、出台《管理指南》，正是为补上系统性评价体系这一环。它的亮点之一是首次明确提出临床价值、经济价值、社会价值三大核心评价维度，以引导医保资源向临床价值高、患者获益显著、成本效果更优的医疗项目倾斜。

“规范和评价医疗服务涉及到人，远比药品、耗材等更复杂。”首都医科大学国家医保研究院原副研究员仲崇明告诉“医学界”。

他指出，在评价医疗服务的经济价值时，不仅要看价格贵不贵，更要看性价比、疾病负担、健康寿命等指标。社会价值则要体现出创新性，包括能否让更多人公平地享受到医疗服务，能否让群众少发病、晚发病、不发病。

知名医改专家、上海市卫生和健康发展研究中心主任金春林及其团队一直密切关注医疗服务价格改革等卫生经济学话题，主导完成了一系列真实世界研究。以肾透析为例，他向“医学界”详细说明了医保遵循价值购买、寻找最佳治疗模式的重要性。

“我们的研究显示，腹膜透析与血液透析的疗效无显著差异，但前者的年治疗费用要低5万元，若50万患者转换成腹膜透析，每年可节约医保资金250亿。”金春林称，基于真实世界证据的决策能实现资源高效利用，回答“钱往哪儿花”“花得值不值”等问题。

此外，《管理指南》将医疗服务项目清晰划分为六类，分别是以技术劳务、医用耗材、体外诊断试剂、医疗设备、医用软件/人工智能、优化诊疗流程等为驱动的项目。

这种差异化分类和评价，或能让长期被低估的医务人员技术劳动被看见，获得应有的尊重。

更重要的是，《管理指南》提出全生命周期评价的理念，将彻底改变医保监管的“游戏规则”。

过往，医疗项目拿到医保编码，宛如“进了保险箱”。如今，《管理指南》要求评价覆盖预立项、医保新增、项目转归、医保目录调整、项目废止、价格制定与动态调整等不同场景。

这意味着，真实世界评价将贯穿始终，所有项目在任何阶段都不能“躺平”。没进医保前，项目就要先做预立项评价，甚至在临床试验设计阶段就规划好。若要入医保，项目首选与当前临床实际采用的主流诊疗模式进行对比。纳入医保后，若不能持续证明性价比高于竞争对手，项目就可能被降价或调出医保目录，甚至废止。

《管理指南》特别指出，新增项目、申请上调价格的项目，社会影响大、各方高度关注的项目，以及项目占用医保基金多、单项费用高或年度总费用增长率过高等情形，优先纳入评价。

“文件完全契合价值医疗的理念，强调全生命周期的成本效比评估。”“医学界”创始人、“医学界”价值医疗泰山奖发起人陈奇锐说。价值医疗即最高性价比的医疗，强调全生命周期服务成本、综合效应评估，兼顾临床价值、经济价值和社会价值。

陈奇锐表示，《管理指南》体现决策科学化、透明化，表明国家医保局在主动推行价值医疗，回应行业多年的呼吁。“医疗服务项目、技术能真正给患者带来好处、有效价优势，就该获得医保支持，这就是为价值付费。”

发展价值医疗是医保必答题

“医学界”梳理发现，近年来，医保改革频频出现临床价值、价值购买、真实世界证据等。《管理指南》或是医保系统布局的关键一环。

2021年11月19日，国家药监局药物审评中心正式发布并施行《以临床价值为导向的抗肿瘤药物临床研发指导原则》。

“基于这个文件，抗肿瘤新药必须拿出证据，证明自己的临床价值优于现有药物，倒逼企业避免同靶点重复研发。近年来，药监部门连续拒绝多个仿制药的审批，原因就在于此。”金春林告诉“医学界”。

2025年7月，国家医保局等部门印发《支持创新药高质量发展的若干措施》，提出“探索建立科学的真实世界研究方法”。随后聚焦真实世界数据支持等，国家医保局公开征集10个选题研究成果和思路，在同年8月的全国医疗保障工作年中座谈会上做出工作部署。

到9月，《试点通知》发布，明确未来3年内通过试点探索，形成一套“以价值为导向、基于真实世界研究的医保综合价值评价体系”。北京、海南等13省市已被纳入试点范围。

多名受访者向“医学界”强调，当下发展价值医疗、推进医保价值购买，已经不是选择题，而是关乎我国卫生健康事业可及性、可持续发展的必答题。

“随着社会老龄化加剧、经济增速放缓，再加上经济下行导致的工资增长乏力等，医保筹资的有利因素消失、增长有限，职工医保筹资增长幅度已从十年前的两位数降至如今的3%左右。”金春林说。

在出席2025年医保支付方式改革蓝皮书发布会暨趋势交流会时，国家医保局医药服务管理司副司长徐娜有过类似表述。

她给出的数据显示，2024年全国医疗总费用增长率为11.2%，但医保基金收入增幅为4.36%。收支增速的矛盾对医保基金整体保安全、保运转，造成一定压力。同时，我国医疗需求持续攀升，医疗资源供给增速非常快，千人口床位数、千人口住院率在上升。

综合而言，我国宏观层面资源配置有待更加合理，微观层面的医疗浪费、医疗不合理现象较普遍，而价值医疗导向下的改革，为此提供了解决方案。

改革医生激励机制

舍弃无效医疗服务

“我们必须走好价值医疗这条路。”金春林说。

他指出，当前我国医疗领域的激励机制存在偏差，医疗机构和医生的收入与服务量、服务强度、高价耗材使用挂钩，导致病人越多，提供服务越多，用的东西价就越贵，医院、医生收入越高。

他强调，评价医疗卫生事业成效，宏观上，应依据当地的发病率有没有遏制住、生存率有没有提高、健康寿命生活质量有没有改善等指标。

“部分高水平医生手术前无需使用预防性抗生素，其循证路径值得推广，这就是价值医疗的实践应用。”金春林说。

陈奇锐认为，当前医改已进入存量改革阶段，涉及多方利益调整，核心是要挤压无效、不安全、缺乏高级别循证医学证据的药品、服务、药械空间。

“要实现真正的‘腾笼换鸟’，需先做费用结构分析，对比成熟国家的费用结构，找到浪费最严重的领域，比如过度使用的仿制药、中成药等。”陈奇锐指出，价值医疗是解决这一问题的核心路径和方法论，通过科学、规范的卫生技术评估，推进存量改革。

在《管理指南》发布前，金春林曾参加相关会议并提供意见。

他表示，《管理指南》以及关于药品、医用耗材相关指南文件，将构成真实世界医保综合评价的“三件套”工具，深刻影响药品、医用耗材和医疗服务的定价、价格调整和多层次支付保障。

1月14日，《药品真实世界医保综合价值评价系列指南（试行）》开始向社会公开征求意见。意见反馈截止时间为1月30日。

价值评估、为价值埋单等思路，在2025年国家基本药品目录调整中也有体现。近百种药品在形式审查阶段被“国谈”拒之门外，近六成目录外药品在专家评审阶段未过评。

国家医保局医药服务管理司司长黄心宇解读称，填补空白、同类更优、更具性价比，是成功进入国家医保目录的共性特征。“我们现在提出支持真创新，支持差异化创新，就要排除一些创新程度没有那么大的药品，乃至可能属于‘内卷式创新’的药品。”

实际上，这也是价值医疗理念在医保领域的具体体现——临床有效、改善体验、可及性提升、控制成本，追求最高性价比的医疗。

从规模扩张走向价值提升

尽管真实世界证据在医保决策中的地位被抬升至前所未有的高度，但其落地执行仍面临诸多挑战。

首当其冲的就是数据来源及质量。

目前，医保系统已在全国建立统一的医保信息平台，收集了相关海量信息。相关数据的时间跨度比较长，源于已经发生的医疗服务行为，覆盖全体参保人和所有定点医药机构、以医保结算费用为主，并从一开始就进行医保数据的标准化处理。

理论上，这些数据质量较高，价值很大。但必须注意到，我国医疗数据底层标准化建设相对滞后，各医院数据治理工作水平不一，即使在医院内部、不同系统之间的数据可能难以对齐，跨机构数据共享存在壁垒。

“数据本身是真实的，其产生过程可能存在偏差。”仲崇明分析，比如基层医疗机构的诊疗能力有限，存在误诊、漏诊等情况，可能多开药、错开药，其数据可信度存疑。但到了大医院，同一个病由不同医生接诊，诊疗路径就可能不同。

“这就好像我们收集了10桶水，就1桶是干净的，其余9桶的浑浊程度不一。我们不能把它们混在一起。”仲崇明坦言，数据产生过程中的影响条件较多，不排除不同地区、不同主体做出来的结果不一致，可靠性不同。

亚太医疗技术协会（APACMed）与艾昆纬（IQVIA）联手完成的研究同样认为，真实世界证据在亚太地区的应用面临四大核心障碍，包括真实世界数据可用性不足、数据质量参差不齐、数据访问权限受限、缺乏透明评估指南。

朱永峰在其文章中明确指出，要把真实世界数据用起来，需要加强数据治理，采取科学的方法和路径，让数据变为“证据”。

这包括建立基于医保创新应用的真实世界数据库，并出台相关的技术指导原则，让真实世界数据尽量做到最小颗粒度的标准化、结构化；明确真实世界数据转化应用的技术路径。

此外，三医（医疗、医药、医保）如何联动，不同主体怎样平衡利益，是另一隐忧。

陈奇锐指出，医保部门虽有资源和权力，却未必能调动整个医疗系统推进改革。比如药品生产、审批归属于药监部门管理，存在高水平重复研发、部分新药证据不足等问题。

另外，《管理指南》明确事中干预环节，医保信息平台通过与医疗机构信息系统对接，对诊疗行为进行动态监测。而与信息系统对接不仅是一项浩大的信息化工程，更面临医院如何协调卫健、医保两套数据标准的问题。

至于利益，陈奇锐表示，医保盘子有限，医保支付方、医疗供给方、药企、患者四方存在利益博弈，增量改革空间缩小，难以实现“全员共赢”。“存量改革必须明确‘保护正当利益、损失不正当利益’，厘清朋友与敌人，否则难以推进。”

金春林则表示，价值医疗或提供了三医联动公认的“最大公约数”——通过卫生技术评估、综合实践研究、临床综合评价等手段，基于成本效果分析做决策，能降低部门协调成本。

尽管面临多重挑战，但《管理指南》等文件出台，无疑是我国医保改革的重要节点之一。未来，随着真实世界证据体系不断完善，医保基金将更精准地配置优质医疗服务，推动医疗系统从“规模扩张”走向“价值提升”，最终实现多方共赢。

“对行业内部来说，真实世界证据不断涌现，从学术讨论到行业讨论，形成全社会讨论氛围，最终统一认知，那就是改革成功了，会越做越有希望。”仲崇明说。

根据2025年9月发布的《试点通知》，真实世界医保综合价值评价试点工作将分三阶段进行。2026年是第二阶段“实践阶段”，重在建设数据库、分任务评价、建立成果库。到2027年，将进入应用阶段，支撑医保决策，健全运行机制，遴选国家可信评价点。

“价值医疗是利用有限资源满足医疗需求的唯一解法。”金春林说。

责任编辑丨蕾蕾

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