湖南乡村振兴蓝皮书｜县域医共体改革的武冈市案例

陈文胜、向玉乔主编《乡村振兴蓝皮书：湖南乡村振兴报告（2025）》，社会科学文献出版社，2025，第132～154页。

摘要：在“健康中国”战略引领下，武冈市作为湖南省首批紧密型县域医共体建设试点，以党政高位协调为驱动，系统推进县域医疗卫生服务体系整合。通过“上下互建”夯实县乡村三级硬件基础，构建分级诊疗机制促进服务协同，依托数字医疗实现优质资源下沉与流程优化，有效破解了基层医疗资源碎片化、服务能力不足等结构性难题。改革全面提升了政府治理效能与公共服务满意度，切实减轻了农民就医负担，增强了基层医疗服务可及性与质量，形成了“县强、乡活、村稳”的协同发展格局。武冈实践为资源约束型地区推动医疗卫生服务体系整合与优化提供了可借鉴的经验参考。

关键词：健康中国；医共体；县域医共体；武冈市

紧密型县域医共体建设是推进“健康乡村”建设与乡村全面振兴的重要支撑，作为系统性民生工程，涉及政府治理能力、农民健康福祉与医疗体系协同发展。武冈市地处邵阳西部，被称为“中国卤菜之都”，是“全国农村创新创业典型县”、湖南第一批“乡村振兴示范县（市）”，户籍人口84.5万人，常住人口61.63万人，城镇化率52.56%。在2019年前属武陵山连片贫困地区，85%的为农村人口，农村医疗存三大矛盾，高达99%行政村无标准化卫生室，医疗机构各自为政、转诊与医保衔接不畅，“看病远、看病贵、看病难”制约民生改善。2019年成为湖南首批国家紧密型县域医共体建设试点后，武冈市以市、乡、村三级医疗网络整合为抓手，构建了硬件全覆盖、机制破壁垒、数字强赋能的实践体系。

一、武冈市紧密型县域医共体建设的主要成效

围绕建成湘西南医疗卫生服务中心的目标，武冈市在紧密型县域医共体建设领域取得突出成效。其中标准化村卫生室建设工作经验获中央深改办、国务院医改办专刊推介，2021年至2022年连续两年在基本公共卫生服务工作年度考核中位列全省B类地区第一，2023年排名全省第二，2024年更获省项目绩效评价表彰奖励，“武冈经验”正逐步成为县域提升医疗资源可及性的重要参考范本。

（一）政府治理能力提升，民生回应与公信力增强

在紧密型县域医共体建设进程中，政府作为主导者与协调者，治理能力的提升是改革顺利推进的根本保障。这一改革实践不仅是武冈市政府治理能力现代化的集中体现，更通过协同整合各类资源、有效回应长期存在的民生痛点，在公共服务满意度、健康治理能力与政策执行公信力等方面实现显著突破，进一步巩固了民众对政府的信任基础。

1.公共服务满意度跃升，获评全国改革典型

紧密型县域医共体建设以民众需求为导向，以整体性改革方案直面“看病难、看病贵”这一核心民生问题，将提升民众获得感作为改革的出发点与落脚点。2024年，武冈市重点人群问卷调查满意度高达99.89%，市人民医院门诊患者满意度达94.8%、住院患者满意度达93.21%，这些数据充分表明公共服务供给与民众需求之间实现了精准匹配。在此基础上，武冈医改经验被中宣部评选为全国12个“群众最有获得感”改革线索之一，标志着武冈医改从地方层面的实践探索上升为全国范围内的改革典型，政府在公共服务领域的形象与群众基础得到进一步巩固和提升。

2.健康治理能力增强，关键指标系统性改善

从整体性治理理论来看，武冈市打破了医疗服务与预防工作的条块分割，推动健康治理模式从传统“以疾病为中心”的碎片化模式，向“以健康为中心”的整合式模式转型。通过医共体建设，武冈市将公共卫生服务与基本医疗服务深度融合，实现了“防、治、管”一体化的健康管理体系。从具体指标来看，居民健康素养水平提升至32.76%，孕产妇死亡率持续保持为零，5岁以下儿童死亡率、婴儿死亡率与新生儿死亡率分别降至3.01‰、1.2‰和0.6‰，同时儿童健康、高血压、糖尿病规范管理率也分别达到90.53%、73.78%和79.41%。这些关键健康指标的全面、系统性改善，清晰地标志着武冈市区域健康治理能力实现了质的变化，为民众健康提供了有力的保障。

3.政策执行公信力提升，跨部门协同成效显著

紧密型县域医共体建设涉及卫健、医保、财政等多个部门及不同利益主体，对政府的跨部门协同与资源整合能力提出了较高要求。为应对这一挑战，武冈市采取高位推动策略，由市委、市政府主要领导牵头组建工作专班，2024年累计组织召开8次专题会议，统一了卫健、医保、财政等核心部门的工作目标与推进步调。随后，进一步调整成立三医联动、六医协同集成改革工作专班，并经市委批复成立“中共武冈市委卫生健康工作委员会”作为市委派出机构，通过体制机制创新，成功破解了医保资金分配、药品目录统一等长期存在的历史难题。通过打破部门壁垒、高效落实改革政策的执行力，向社会公开展示了政府推进医疗改革的决心与实际效能，有效增强了政策执行的公信力与政府的权威形象。

（二）增进农民健康福祉，负担减轻与服务可及

紧密型县域医共体建设的根本价值在于让发展成果惠及民众，尤其是农村居民。针对长期以来困扰农村居民的“看病贵、看病远、看病难”三大痛点，武冈市通过推动优质医疗资源下沉、重构分级诊疗秩序、完善医保支付方式与药品供应保障体系等综合性改革举措，在减轻就医负担、提升服务可及性、改善服务质量三个维度同步发力，实现了农民就医体验与健康保障水平的整体性提升。

1.就医负担切实减轻，“看病贵”问题有效缓解

降低居民医疗负担是深化医疗体制改革的重要目标之一，武冈市在紧密型县域医共体建设过程中，通过多项精准举措切实减轻了群众的医疗开支压力。其一，医保报销政策持续倾斜。武冈市对基本医保、大病保险、医疗救助三项保障内容进行“一站式”整合，并在全市所有村卫生室实现医保直接刷卡报销，群众最高可获得420元费用减免，彻底解决了以往就医过程中垫资、跑腿报销的难题。在医保“总额包干、结余留用”的激励相容机制驱动下，医共体主动加强成本控制，2024年群众门诊费用直接支出同比下降23%，且县域内就诊率高达93%，有效规避了异地就医可能产生的额外交通、住宿等开支。其二，药品价格管控成效突出。严格执行国家基本药物制度与药品集中带量采购政策，所有药品实行零差率销售，从源头上挤压药品价格虚高空间。2024年，通过药品集中采购等措施，累计为群众减少看病支出2000余万元，切实减轻了群众的药品费用负担。其三，困难群体专项保障强化。通过打通卫健、医保、民政部门的数据接口，实现了对困难群体的精准识别与动态管理，医疗救助与基本医保、大病保险实现“一站式”即时结算，为弱势群体构筑了抵御因病致贫、因病返贫的整体安全网，确保困难群众“病有所医”。

2.服务可及性大幅提升，“看病远”困境根本破解

基于整体性治理对资源整合的要求，武冈市通过优化公共医疗服务的地理布局，着力解决农村地区尤其是偏远村组居民就医不便的问题。面对改革前偏远村组村民前往乡镇卫生院就医路途遥远、耗时费力的困境，武冈市创新运用“健康按揭”模式，投入1.05亿元资金，实现了全市299个行政村标准化村卫生室的全覆盖，并为每个村卫生室配备常用医疗设备，村级医疗服务的“硬件”基础得到根本性改善。

在“软件”提升方面，对新建村卫生室的从业人员开展为期两周的集中培训，从乡镇卫生院派出技术骨干定期到村卫生室坐诊带班并提供现场指导，同时围绕常见病、地方病诊治及临床见习等内容开展定期培训，持续提升村级医疗服务人员的专业能力。通过对基层医疗网点进行了战略性重构，12大类43小项基本公共卫生服务项目可在村里直接落地，使“小病不出村”从愿景变为现实，从根本上破解了农村居民“看病远”的地理壁垒。

3.基层服务质量飞跃，“看病难”状况明显改善

为解决基层医疗服务质量不高导致的“看病难”问题，武冈市建立人才与技术双下沉机制，将县级优质医疗资源系统化、常态化输送至基层医疗机构，推动基层服务质量实现质的飞跃。2024年，武冈市从市级医院下派主治医师以上医务人员37人，2025年进一步扩大下沉规模，安排常驻及巡诊医生82人，依托“传帮带”模式持续提升村医的专业服务能力。建成了远程影像、心电、会诊等四大区域医疗资源共享中心，累计开展远程诊疗2.5万余例，使村民在乡镇层级即可获得市级专家的诊断服务。这一系列举措显著提升了群众对基层医疗服务的信任度，村级首诊率接近60%，基层医疗机构诊疗量占比提升至67.11%。因此，不仅实现了医疗资源的优化配置，更标志着群众“看病难”问题得到实质性缓解，基层医疗服务体系的功能得到充分发挥。

（三）医疗机构协同发展，体系激活与效能释放

在整体性治理框架下，紧密型县域医共体建设通过系统性的资源整合与制度重构，有效破解了县域内医疗机构长期存在的“碎片化”发展困局。武冈市的实践表明，医共体建设并非削弱各级医疗机构的功能，而是通过资源下沉与能力共建，形成基层服务能力跃升、市级龙头医院能级提升与体系协同效能释放的互动格局，推动县域医疗卫生服务体系向分级分工、协作共赢的方向发展。

1.基层服务能力增强，网底功能全面夯实

基层服务能力增强，网底功能全面夯实。医共体建设为基层医疗机构注入了新的活力，推动其从以往“弱、散、差”的状态向“强、合、优”转变。在乡镇层面，武冈市通过资源倾斜与精准帮扶，强化了乡镇卫生院的枢纽功能。以邓家铺分院为例，通过近4000万元的资金投入进行升级改造后，该分院已具备开展二、三级手术的能力，服务水平达到二级综合医院标准。稠树塘镇中心卫生院的发展成效更为直观，2024年其门诊人次较2023年增加1918人次，增幅达5.65%，住院人次增加528人次，增幅高达30.34%。基层医疗机构服务量的大为增长，直接反映出其服务能力得到群众认可，基层医疗卫生体系的活力被全面激活。

在村级层面，通过推行“乡聘村用”制度与村医等级评定制度，村医队伍的稳定性与专业性得到双重提升。对评定等级的村医，由市财政按照一级800元/月、二级500元/月、三级300元/月的标准发放专项补贴，使2000人以上行政村的村医年收入可达7万元以上，全面增强了村医职业的吸引力。通过系统性培训，村医群体中执业助理医师占比提升至53.05%，标志着村卫生室这一医疗卫生服务“网底”实现了从“破漏”到“稳固”的根本性转变。

2.县级医院辐射能力强化，引领作用日益凸显

在赋能基层医疗机构协同发展的过程中，市级龙头医院并未停滞不前，而是同步实现了自身能级的系统性提升，在市域医疗卫生体系中的龙头引领地位进一步巩固。市人民医院成功创建为三级乙等综合医院，并与省人民医院共建紧密型医联体，目前已拥有4个省级重点专科、7个在建省级重点专科和12个邵阳市级重点专科。市中医医院则建成三级中医医院，拥有6个省级重点专科，并成为“中医优势病种按病种分值付费试点全省标杆机构”。

在专科能力增强的基础上，两家市级医院持续强化技术引领作用。市人民医院累计建成10个名医工作室，推广应用78项新技术与新项目，微创手术占比提升至26.26%。服务规模的扩大进一步彰显了市级医院的核心地位，2024年市人民医院门急诊量达57.44万人次，出院量达5.73万人次，充分体现了其在行政区域医疗卫生体系中的“主心骨”功能，为基层医疗机构提供了坚实的技术支撑与转诊保障。

3.医共体机制日趋成熟，服务体系基本成型

经过持续探索，武冈市医共体内部已从最初的形式联合迈向实质融合，构建起紧密协作、利益共享的发展共同体。在技术协同方面，通过落实医师晋升前下沉服务制度与建成覆盖全医共体的远程心电、影像中心，实现了优质医疗资源的精准下沉，保障了跨层级医疗合作的常态化开展。以市中医院与稠树塘镇中心卫生院的合作为例，2024年双方完成远程心电诊断2376例、远程影像诊断1886例，配合多学科专家团队的驻点帮扶，有效推动了技术资源的定向输送与基层特色科室的联合建设。

在全域能力共建方面，牵头医院统筹推行包村服务模式与分片包干责任制，形成市级带乡镇、乡镇带村级的梯次培养体系。2024年通过线上线下相结合的方式培训乡村医生669人次，2025年又组织开展“静脉治疗新技术”等5场专项培训，覆盖1100人次。通过全员参与、全周期覆盖的能力建设机制，全面夯实了医共体可持续发展的基础，保障了整个医疗卫生服务体系协同效能的最大化与持续良性运转，标志着武冈市紧密型县域医共体服务体系已基本成型。

二、武冈市紧密型县域医共体建设的实践做法

武冈市紧密型县域医共体建设能够取得的突出成效，关键在于构建了一套系统化、精准化的实践方案。在具体实践中，以整体性治理理论为指导，围绕医疗服务体系的物理基础、运行逻辑与质效提升三个核心维度发力，通过“上下互建”夯实硬件支撑，通过“分级诊疗”重塑协同机制，通过“数字医疗”强化技术赋能，三者环环相扣、相互支撑，共同破解了县域医疗卫生服务体系长期存在的“碎片化”困境，形成了兼具理论支撑与实践可行性的治理路径。

（一）上下互建夯实“县强乡活村稳”的硬件基础

整体性治理理论的核心要义之一，就是通过对分散资源的系统性整合优化公共服务供给。武冈市推行的“上下互建”策略，正是基于这一理论对县域内离散的医疗硬件资源进行战略性重组与精准配置，以构建层级功能清晰、资源配置均衡、覆盖范围全面的医疗服务物理网络，为紧密型县域医共体的高效运行奠定物质基础。

1.筑牢村级网底，实现服务全覆盖

针对改革前村级医疗卫生服务网底薄弱、覆盖不足的现实问题，武冈市聚焦短板实施填补式建设。在标准化村卫生室建设中，为破解资金短缺这一核心瓶颈，创新采用“健康按揭”模式，有效解决了初始投入难题。截至2017年底，全市299个行政村全部实现标准化村卫生室全覆盖，每所村卫生室建筑面积控制在180至300平方米，统一配备健康一体机等4类77件基础医疗设备，彻底改变了过去村医“摆摊行医”的落后状况。

针对乡镇卫生院长期存在的设备配置缺口，市级财政持续加大投入力度，根据各乡镇卫生院实际诊疗需求，精准配备DR、彩超等关键医疗设备，有力提升了基层医疗机构的基础诊疗能力。在此基础上，武冈市进一步推动村级医疗服务功能升级，从单一的疾病诊疗向集预防、保健、康复、公共卫生服务于一体的“健康管理前哨”转型，通过在村卫生室建设“中医阁”推广中医适宜技术，不断丰富服务内涵，实现村级医疗服务功能的系统整合与全面拓展。

2.做强县级龙头，增强区域辐射力

在筑牢基层服务网底的同时，武冈市同步推进行政区域医疗服务“龙头”建设，通过内部能力提升与外部资源对接相结合的方式，全面增强市级医院的区域引领与辐射带动能力。在内部建设方面，市级财政投入1.5亿元建成市中医医院门诊医技综合大楼，持续加大对市级医院基础设施建设与大型医疗设备的投入力度，确保市级医院具备承担行政区域内急危重症、疑难复杂疾病诊疗任务的能力，同时发挥技术攻关与人才培养的核心职能。

在外部资源对接方面，武冈市积极推动市级医院与高端医疗资源深度合作，不仅与省人民医院建立紧密型医联体合作关系，还与湘雅医院共建远程医学分中心，截至目前已累计完成远程会诊230例，让行政区域群众无需外出即可享受到省级顶尖专家的优质医疗服务，实现了优质医疗资源向区域基层的有效延伸与精准落地。

3.创新投入机制，保障可持续运行

稳定的资金保障是资源整合落地的前提，也是整体性治理从理论走向实践的关键支撑。武冈市在实践中构建起“政府主导、金融辅助、财政兜底”的多元化、可持续投入格局，为紧密型县域医共体建设提供稳定财力支持。其中“健康按揭”模式的创新应用尤为关键，通过市城建投资公司融资1.05亿元，采用财政分15年偿还的方式，成功破解了标准化村卫生室建设的初始资金瓶颈，确保“上下互建”这一系统性工程能够持续稳步推进。

在医保资金管理与使用方面，武冈市建立“总额管理、结余留用”的激励约束机制，形成“按劳分配”与“按效分配”相结合的利益导向机制。将医保资金的合理使用与医疗机构及医务人员的绩效收入直接挂钩，充分调动了医护人员提升服务质量、控制医疗成本的积极性，通过经济杠杆引导医疗资源在行政区域内实现优化配置，为医共体的长期稳定运行提供了经济保障。

（二）分级诊疗建立“上下联动”的服务协同机制

在完成医疗硬件资源整合的基础上，武冈市进一步聚焦服务运行机制的深层变革。分级诊疗机制的构建，是运用整体性治理理念对县域内碎片化的医疗服务流程进行系统性重塑，通过明确权责边界、打通转诊通道、重构利益联结，建立起激励相容、运行有序的医疗服务共同体，确保医疗资源能够在市、乡、村三级机构间高效流动。

1.分层定责，明确三级机构服务边界

清晰的功能定位，是医疗服务体系协同高效运行的基础。武冈市通过制定并实施《医共体分级诊疗目录指南》，从制度层面明确划分市、乡、村三级医疗机构的功能与服务范围。其中市级医院主要承担行政区域内大病、重病及疑难复杂疾病的诊疗工作，同时肩负技术辐射与人才培养的责任。乡镇卫生院聚焦常见病、多发病的诊疗，发挥承上启下的转诊枢纽作用，衔接市级医院与村卫生室的服务。村卫生室则负责常见病初诊、基本公共卫生服务及居民健康管理工作。基于专业化分工的功能整合，从源头上避免了不同层级医疗机构间的无序竞争与资源内耗，为构建“小病在基层、大病到医院、康复回基层”的有序就医格局奠定了制度基础。

2.双向转诊，打通“上下衔接”绿色通道

流程整合是整体性治理实现“以公民需求为中心”解决问题的关键环节。武冈市通过出台《医疗卫生机构转诊管理实施方案》，建立起制度化、信息化的双向转诊通道。各医共体牵头医院普遍设立“一站式”转诊服务中心，同时明确要求建立专门的转诊绿色通道，用于高效接收基层医疗机构转诊的患者。

针对急危重症患者，武冈市进一步优化转诊流程，实现院前急救车载监护系统与市级医院信息平台的实时数据对接，大幅缩短了患者从基层转运到市级医院后的救治响应时间。因此，将以往因机构割裂而阻滞、低效的转诊过程，重塑为统一、连续、便捷的服务流程，真正实现了患者在不同层级医疗机构间纵向流动的“无缝衔接”。

3.利益共享，激发分级诊疗内生动力

从整体性治理理论视角来看，只有通过构建激励相容机制，才能保障治理网络的可持续运行。武冈市在推进分级诊疗过程中，创造性地将医保支付方式改革与分级诊疗机制建设相结合，对医共体实行医保基金“总额管理、结余留用”的管理模式。这一模式将控制医疗成本、提升服务效率、促进居民健康的总体目标，与医共体及内部各成员单位的核心经济利益紧密绑定，让各级医疗机构在推进分级诊疗过程中能够获得实实在在的收益。

武冈市还建立了与分级诊疗相配套的绩效激励机制，将医共体牵头医院领导班子30%的绩效收入与帮扶基层医疗机构的成效挂钩，将医务人员下沉基层服务的时长与质量，与个人绩效收入、职称晋升直接关联。通过组合式激励措施，使分级诊疗推进与医疗资源下沉从外部行政指令，转变为各级医疗机构及医务人员基于自身利益的理性选择，为分级诊疗机制的持续运转注入了内生动力

（三）数字医疗突破“地理与质量”的双重限制

信息技术是整体性治理实现跨部门协同与资源深度整合的重要赋能工具。武冈市将数字医疗作为紧密型县域医共体建设的“神经中枢”与“效能倍增器”，通过推动医疗数据共享与服务流程在线化，不仅突破了医疗卫生服务的时空约束，更重塑了医疗服务质量监管与体系运行的模式，为实现县域医疗治理的精准化与智能化提供了有力支撑。

1.远程诊疗实现优质资源下沉，打破空间壁垒

远程诊疗实现优质资源下沉，打破空间壁垒。远程医疗是借助信息技术实现医疗资源高效整合与普惠供给的重要形态。武冈市统筹建设了覆盖医共体所有成员单位的检验检测、远程影像、远程会诊、远程心电4个区域医疗资源共享中心，相当于将市级医院的优质诊断能力虚拟化、实时化部署到每一个乡镇卫生院，构建起“乡镇检查、县（市）级诊断”的新型医疗服务模式。

以市人民医院为例，截至目前已累计完成远程影像诊断16685例、远程心电诊断43104例、远程会诊194例。这些数据不仅体现了远程诊疗服务数量的增长，更标志着优质医疗资源可及性的质的飞跃，是整体性治理借助信息技术消弭地域鸿沟、让基层群众共享优质医疗服务的典型实践。

2.数字服务提升就医便利性，优化就医流程

武冈市以“让群众少跑腿、数据多跑路”为目标，通过数字化手段整合医疗服务流程，打造以患者为中心的便捷就医体验。2023年7月，全市315家村卫生室全部实现医保“一站式”即时结算，彻底解决了农村居民在村级就医后需到乡镇或县城报销的麻烦。2024年3月，武冈市完成医疗收费电子票据与医保平台的对接工作，成为湖南省首家上线医疗收费电子票据的县级医院，实现了就医票据的电子化管理与便捷获取；2025年8月，武冈市又率先在邵阳市行政区内县级医院中推行住院病人床旁结算试点，患者在病床边即可完成出院结算手续，无需再到结算窗口排队。

这些举措将原本分散在不同窗口、不同部门的缴费、报销、结算等流程，整合为在指尖或病床边即可完成的简单操作，深刻体现了整体性治理“以公民为中心”的理念，通过数字化手段将极致便利性嵌入医疗服务全流程，显著降低了群众的就医时间成本与事务性负担。

3.数字监管保障服务质量，规范医疗行为

整体性治理强调通过信息透明化强化监督管理、构建多元信任关系。武冈市充分利用信息化平台，构建起全流程、智能化的医疗服务监管体系。在公共卫生服务领域，通过公卫3.0系统实时监控家庭医生签约服务、慢性病管理等工作的数量与质量，确保公共卫生服务规范落地。在基层医疗服务领域，将AI处方系统接入所有村卫生室，同时结合专家季度处方点评工作，有效提升了基层医务人员处方开具的规范性与合理性。在医保基金监管领域，医保部门通过信息平台对医疗机构的医疗行为进行智能审核，实时识别并防范欺诈骗保行为，保障医保基金安全运行。

通过数据的全方位监管整合，将传统被动、事后、抽样的监管模式，转变为主动、事中、全覆盖的监管模式，不仅有效规范了医疗服务行为，更通过数据公开透明构建起患者对医疗机构、医保部门对医疗机构、政府对医疗体系的多元信任机制。

三、紧密型县域医共体建设的武冈启示

整体性治理理论指出，公共服务要打破碎片化壁垒，通过多元主体协同实现系统效能最大化。紧密型县域医共体正是这一理论在医疗领域的具体实践，也是破解县域医疗资源分散、基层服务能力弱、群众就医获得感不足的有效路径。武冈市作为国家紧密型县域医共体建设试点，立足本地作为欠发达地区的资源禀赋和医疗实际需求，探索出一套既符合当地情况、又具备可借鉴的改革做法，不仅为同类地区推进医共体建设提供了具体参考，更从制度设计、机制创新层面提炼出具有普遍意义的经验。

（一）以协调为驱动，构建多元主体协同机制

紧密型县域医共体不是简单把几家医疗机构“凑在一起”，而是要形成功能互补、运转顺畅的“有机整体”。对于武冈这样的欠发达县域来说，医疗资源总量有限、治理能力相对薄弱，单靠增加资源投入很难突破发展瓶颈。而协同效应理论提出，通过构建多层次、多主体的协调机制，能实现整体价值大于各部分价值之和，既可以解决县域医疗服务体系“碎片化”“孤岛化”的问题，又能在有限资源条件下实现效益最优。因此，以协调为核心驱动力，成为武冈推进紧密型县域医共体建设的一个重要经验。

1.凝聚价值共识，统合改革目标方向

整体性治理理论认为，公共服务碎片化的根源在于多元主体的目标分歧和利益割裂，过度分工和恶性竞争会使这个问题更加突出。紧密型县域医共体建设涉及的主体很多，包括政府部门、县级医院、乡镇卫生院、村卫生室、医务人员还有普通群众，改革刚开始的时候，各方的诉求差异很大。政府关心民生改善和医保基金能不能持续运转，医院在意运营效益和学科能不能发展好，医务人员看重职业发展和待遇保障，群众则最关心看病方不方便、花不花钱。如果这些价值诉求不能统一，改革很容易方向分散、推进乏力。

武冈市通过高位推动和政策引导，构建了自上而下统筹与自下而上呼应的价值协同机制。一方面，把医共体建设和健康中国、乡村振兴这些国家战略紧密结合，纳入全市经济社会发展总体规划，明确医共体在保障民生、促进公共服务均等化中的核心作用，通过市委、市政府专题部署、相关部门联动推进，强化政策引领和共识凝聚。另一方面，调整了考核体系，不再像过去那样只看医院的业务量和营收，而是把上级医院对基层的援建效果、优质资源下沉的力度、群众健康指标的改善情况，都纳入市级龙头医院的绩效考核。通过这一利益导向机制，促使各主体摒弃局部利益，主动将资源向基层倾斜。这种价值协同机制，让大家从“各算各的账”变成“一起算大账”，为医共体建设凝聚了共识、定准了方向。

2.打通信息壁垒，促进组织协同共治

信息不对称、传递不及时，是导致组织协同出问题的重要原因。在县域医疗体系里，县级医院和基层医疗机构之间的技术断层、数据壁垒，常常造成诊疗标准不统一、重复检查多、转诊衔接不畅等问题。要让医共体各个主体高效协同，必须以信息共享为基础，打通数据流通的“堵点”，为组织协作提供精准的数据支撑。

武冈市着力推进信息共享能力建设，搭建了覆盖全市的区域医疗资源共享平台，把检验检测、远程影像、远程心电、远程会诊这四项核心功能整合进去。市级龙头医院通过这个平台，向乡镇卫生院、村卫生室开放技术支持，基层机构上传的检查数据能实时同步到市级医院，由专家远程诊断，形成“基层采样、县级出报告”的模式。这样一来，群众不用来回跑，也避免了重复检查，基层机构也有了技术兜底。同时，武冈市还全力推进基层医疗机构信息化全覆盖，确保所有村卫生室都接入宽带网络和医保、公共卫生数据系统，村民的就诊信息、健康档案、用药记录能实时上传到医共体信息平台，从“诊前预防”到“诊中治疗”再到“诊后康复”，整个流程的信息都能贯通。这种信息共享机制，有效消除了医共体内部的组织分歧，让各级医疗机构在统一的数据平台上协同运转，整体服务效率显著提升。

3.强化动员激励，激活各方参与动力

在推进初期，医共体建设面临的一个突出问题是部门和机构的参与积极性不高。政府部门担心改革突破现有体制、增加财政负担，医疗机构顾虑资源下沉会影响自身效益，医务人员对去基层服务也有抵触情绪。整体性治理理论强调，解决这类协同难题，需要通过利益整合和组织动员，构建有效的诱导与动员机制，让各个主体从“被动参与”变成“主动作为”。

武冈市从制度保障与激励引导两方面入手，构建了诱导与动员的协调机制。在制度层面，市政府出台了《紧密型县域医共体建设实施方案》，明确了财政、医保、卫健等部门的职责，建立了跨部门联席会议制度，定期协调解决改革中的难点问题；同时设立了医共体建设专项基金，对资源下沉、基层能力提升等项目给予财政兜底，为可能出现的效益损失提供保障，打消了部门和机构的后顾之忧。在激励层面，重点打通了医务人员的职业发展通道，规定市级医院医务人员晋升高级职称前，必须有基层服务经历；优秀村医可以通过考核纳入乡镇卫生院编制管理；对下沉到基层的专家，给予额外的绩效补贴。这些举措让参与医共体建设的主体，既能获得制度上的保障，又能实现个人利益和职业发展的双赢，有效激发了各方的参与热情，形成了政府推动、医院主动、医务人员积极的良好局面。

（二）以整合为路径，实现资源与流程系统优化

整体性治理理论的核心要义之一，就是通过整合治理效率与人文关怀、政策刚性与治理柔性、体制内资源与社会力量，实现公共服务效能最大化。对紧密型县域医共体来说，只靠协调机制还不够，要完全释放系统效能，还需要从组织、资源、流程、功能等多个维度进行系统整合，把分散的医疗资源变成整体优势，把碎片化的服务变成全周期保障，这样才能真正提升县域医疗服务的质量和效率。武冈市正是围绕“整合”这一核心，推动医共体建设从“形式联合”走向“实质融合”。

1.重构组织网络，实现纵向贯通与横向联动

县域医疗服务体系长期存在纵向割裂、横向孤立的问题，县级医院和基层机构缺乏有效联动，政府部门之间的政策衔接不顺畅，导致服务网络存在“断点”。整体性治理理论要求打破行政层级和部门壁垒，构建纵向贯通、横向联动的治理结构。武冈市以组织整合为突破口，着力构建纵向到底、横向到边的医疗协同网络。

在纵向整合上，武冈市明确了市级医院、乡镇卫生院、村卫生室三级联动体系的功能定位。市级龙头医院作为“龙头”，承担急危重症救治、专科建设、人才培养等核心职能；乡镇卫生院作为“枢纽”，负责常见病多发病诊疗、转诊衔接、基层技术指导；村卫生室作为“网底”，提供基本医疗、健康监测、政策宣传等服务。通过签订协同服务协议、建立双向转诊机制、推行专家下沉驻点等方式，实现三级机构的资源互通、技术互补。如市级医院定期向乡镇卫生院派驻专家坐诊、开展手术带教，乡镇卫生院为村卫生室提供药品配送和设备维护，形成龙头带枢纽、枢纽保网底的纵向协同格局。

在横向整合上，武冈市推动医共体与医保、民政、财政等部门深度协同：医保部门推行按病种分值付费改革，把医共体作为一个整体进行医保基金打包付费，激励医共体主动控制医疗费用、提升服务效率；民政部门把医疗救助和医共体服务对接，为困难群众提供“先诊疗后付费”服务；财政部门统筹医疗卫生、乡村振兴等资金，向医共体倾斜支持基础设施建设。同时，武冈市推行家庭医生签约服务和包村服务模式，每个家庭医生团队负责一定区域内群众的健康管理，推动医疗服务网络向社区、村组延伸，形成纵向“贯通三级、横向覆盖全域”的协同网络。

2.统筹资源配置，推动人才技术下沉基层

欠发达县域医疗资源分布不均的问题特别突出，优质资源都集中在县级医院，乡镇卫生院设备陈旧、人才短缺，村卫生室服务能力薄弱，导致群众小病不愿去基层、大病去不了县城。要破解这个难题，必须通过资源整合，推动优质医疗资源向基层倾斜，实现资源跟着需求走。武冈市从硬件、人才、技术三个维度推进资源整合，全面提升县域医疗资源的配置效率。

在硬件资源整合上，武冈市按照“分级赋能、补齐短板”的思路，统筹推进各级医疗机构的设施建设。对市级龙头医院，重点升级急危重症救治中心、专科诊疗中心，新增CT、核磁共振等高端设备；对乡镇卫生院，重点改造门诊楼、住院楼，配备DR、超声、检验等基础设备；对村卫生室，推行标准化建设，确保每个村卫生室都有固定场所、基本设备、合格村医。尤其是针对村级医疗设施薄弱的问题，武冈市创新采用“健康按揭”模式解决建设资金难题，建成299个标准化村卫生室，还统一配备了健康一体机，村民在家门口就能享受基础检查服务。

在人才资源整合上，武冈市建立了“下沉、培养、引进”三位一体的人才流动机制。一方面，市级医院每年选派一定数量的专家下沉到乡镇卫生院，开展坐诊、教学、科研等工作，解决基层“缺医生”的问题。另一方面，组织乡镇卫生院医务人员到市级医院进修学习，村医参加市级培训，提升专业能力。同时，通过放宽招聘条件、提供住房补贴等政策，吸引医学专业毕业生到基层工作。这种人才整合机制，既缓解了基层人才短缺的燃眉之急，又为县域医疗培养了本土化的人才队伍。

在技术资源整合上，武冈市以远程医疗为纽带，推动市级医院的先进技术向基层辐射。建立远程会诊中心，基层遇到疑难病例能实时对接市级专家；推广适宜技术，把市级医院成熟的常见病诊疗技术简化后教给村医；开展专科共建，市级医院和乡镇卫生院共建内科、外科等专科，通过技术指导帮助基层提升专科服务能力。如针对高血压、糖尿病等慢性病，市级医院制定了标准化诊疗方案，并培训基层医务人员对其规范管理，让群众在乡镇就能享受和县城同质的慢性病服务。

3.优化服务流程，保障体系运行顺畅高效

服务流程繁琐、衔接不畅，是影响医共体运行效率的重要因素，也是群众就医体验不好的主要原因。武冈市围绕转诊、医保、药品等核心环节，推进全流程再造和无缝衔接，让医共体运行更顺畅、群众就医更便捷。

在转诊流程整合上，武冈市制定了明确的分级诊疗指南，划分了各级医疗机构的诊疗范围，明确了转诊标准和程序。建立了双向转诊绿色通道。基层遇到疑难重症患者，能通过医共体信息平台直接预约市级医院专家号，优先安排就诊；市级医院患者病情稳定后，及时转回乡镇卫生院或村卫生室进行康复治疗，同时由市级专家提供后续指导。针对急危重症患者，还建立了“120急救+医共体衔接”机制，急救车在转运途中就能通过信息平台提前通知接收医院做好准备，缩短了救治时间。

在医保流程整合上，武冈市推行“一站式”即时结算服务，在各级医疗机构都设立了医保结算窗口，群众就诊后只需要支付自付部分，医保报销金额由医疗机构和医保部门直接结算，不用群众往返跑腿。同时，推进医共体内医保政策统一，实行统一的起付线、报销比例、用药目录，避免群众因转诊导致医保待遇不一样。如群众在村卫生室就诊能享受较高的报销比例，转诊到市级医院后，医保报销政策能无缝衔接，减轻了群众的费用负担。

在药品流程整合上，武冈市严格执行基本药物制度，推进医共体内用药目录统一，市级医院和基层医疗机构共享药品采购平台，由市级医院统一为基层配送药品，保障基层药品供应。针对基层急需的慢性病药品、常见病药品，建立了“按需申领、及时配送”机制，确保群众在基层能取到药、用好药。加强药品使用监管，通过医共体信息平台监测各级医疗机构的药品使用情况，避免不合理用药，保障用药安全。

4.融合服务功能，提供全周期健康管理

健康中国战略要求医疗服务从以治病为中心向以健康为中心转变，这就需要医共体突破单一医疗服务的局限，整合预防、诊疗、康复、健康管理等功能，构建覆盖全生命周期的健康服务体系。武冈市以功能整合为抓手，推动医共体从“治病”向“健康”转型，为群众提供全周期的健康保障。

在医防融合功能整合上，武冈市把基本公共卫生服务和医疗服务深度结合。家庭医生团队既负责为群众提供常见病诊疗服务，又承担健康档案建立、慢性病管理、疫苗接种等公共卫生职责。市级医院设立了健康管理中心，开展健康体检、疾病筛查服务，同时把筛查结果反馈到基层，由基层开展后续的健康干预。针对高血压、糖尿病等慢性病，建立了“市级医院诊疗、基层管理、家庭自我监测”的全流程管理模式，通过定期随访、用药指导、健康宣教，降低了并发症发生率。

在重点人群服务功能整合上，武冈市针对老年人、儿童、孕产妇、残疾人等重点人群，开展了专项健康服务。为老年人提供免费健康体检、慢性病筛查、上门医疗服务；为儿童提供预防接种、生长发育监测、常见病诊疗服务。为孕产妇提供孕期保健、分娩指导、产后随访服务；为残疾人提供康复训练、辅具适配、医疗救助服务。通过整合各级医疗机构的资源，为重点人群提供“个性化、全周期”的健康服务，提升了健康管理的精准性和覆盖面。

在中医药服务功能整合上，武冈市依托中医药的特色优势，把中医药服务融入健康管理全过程。市级医院设立了中医科、中药房，乡镇卫生院建设了中医馆，村卫生室配备了中医适宜技术设备。推广针灸、推拿、中药调理等中医药适宜技术，用于常见病治疗和慢性病康复。开展“中医药治未病”服务，通过中医体质辨识、食疗指导、养生宣教，帮助群众预防疾病。中医药服务的融入，既丰富了医共体的服务内涵，又满足了群众对传统医药的需求，提升了居民健康素养。

（三）以信任为根本，筑牢医共体运行社会基础

信任是公共服务体系可持续发展的社会基础和心理保障，对于紧密型县域医共体来说，如果不能获得群众的信任，就算机制设计得再好、资源投入得再多，也难以实现长效运行。武冈市深刻认识到信任的重要性，把增强民众信任作为医共体建设的核心目标之一，通过提升服务可及性、降低就医成本、规范服务行为、强化公共价值等多重举措，不断增强民众对医共体的认同感和信任感，形成“政府信、医院信、群众信”的良性治理生态。

1.提升服务可及性与质量，夯实民众信任根基

民众对医共体的信任，来自实实在在的就医获得感。武冈市从可及性、经济性、质量性三个维度发力，使群众在医共体建设中切实获益，从而建立起对政府和医疗机构的公共信任。

在提升服务可及性上，武冈市通过标准化村卫生室建设、专家下沉驻点、远程医疗覆盖等举措，使群众在家门口即可享受到优质医疗服务。如299个标准化村卫生室实现了全覆盖，村民步行15分钟内就能到达村卫生室；市级专家定期到乡镇卫生院坐诊，部分偏远乡镇还开通了“专家巡回医疗车”，为群众提供上门服务；远程医疗覆盖了所有乡镇卫生院，群众在乡镇就能接受市级专家的诊断，不用往返县城。有效解决了群众“看病远、看专家难”的问题，提升了服务的可及性。

在降低就医成本上，武冈市通过检验检查结果互认、药品集采、医保报销优化等措施，切实减轻了群众的医疗负担。如医共体内各级医疗机构实现了检验检查结果互认，群众在基层做的检查，转诊到市级医院不用重复做，减少了不必要的费用支出；通过药品集中采购，有效降低了药品价格；群众在村卫生室就诊能享受较高的报销比例，大大减少了门诊负担。通过切实的减负措施，使群众享受到医共体带来的经济实惠，增强了对政府和医院的信任。

在保障服务质量上，武冈市加强了医疗服务行为规范和行业作风整治。建立了医共体内部质量控制体系，定期开展医疗质量检查，规范诊疗行为；加强医务人员职业道德教育，杜绝过度医疗、收受红包等现象；通过医共体信息平台公开医疗服务价格、药品价格、诊疗流程等信息，提升了服务透明度。开展“群众满意度调查”，定期收集群众对医共体服务的意见建议，及时整改存在的问题。服务质量的提升和透明度的增加，进一步增强了民众对医共体的信任。

2.彰显公益属性与价值，强化体系公信力量

公立医院和医保体系是医共体建设的重要支撑，其公共价值能否彰显，直接影响民众对医共体的信任。武冈市通过强化公立医院公益属性、优化医保体系功能，提升了两者的公共价值，为医共体运行筑牢了信任基础。

在提升公立医院公共价值上，武冈市推动市级公立医院向区域医疗中心转型，强化了其公共服务职能。市级医院不再以追求营收为目标，而是把急危重症救治、专科建设、人才培养、基层帮扶作为核心任务；设立了公益性服务考核指标，把基层援建成效、公共卫生服务贡献、群众满意度等纳入医院考核，与绩效挂钩；针对贫困群众、残疾人等特殊群体，提供减免医疗费用、优先诊疗等公益服务。如市级医院设立了“健康扶贫门诊”，为贫困群众提供“一免三减”（免挂号费，减检查费、治疗费、药品费）服务，彰显了公立医院的公益属性。通过加强医院管理与提升诊疗能力，确保群众在公立医院能看好病、享受到优质服务，从而提升公立医院的公共价值与公信力。

在提升医保体系公共价值上，武冈市从保障范围、报销便利、基金安全三个方面优化了医保政策。扩大医保覆盖范围，实现“应保尽保”；优化医保报销流程，推行“一站式”即时结算、异地就医直接结算，让群众报销更便捷；加强医保基金监管，通过大数据监测、现场检查等方式，打击欺诈骗保行为，确保基金安全可持续。如群众在医共体内就诊，无论是在村卫生室还是市级医院，都能享受统一的医保报销服务，不用因转诊重新办理医保手续；医保部门定期公开基金收支情况，接受社会监督，增强了群众对医保体系的信任。公立医院与医保体系的公共价值提升，为医共体建设提供了坚实的信任支撑。

3.深化能力共建与共享，巩固协同发展基础

医共体的生命力在于实质性的合作与协同，如果各级医院之间只停留在“名义联合”，缺乏真正的能力共建和利益共享，民众的信任也难以持久。武冈市通过强化龙头医院带动作用、推动各级医院能力共建、完善合作利益机制，提升了医院服务能力与合作效能，让医共体从“形式联合”走向“实质融合”，进一步巩固了民众信任。

在强化龙头医院带动作用上，武冈市把市级龙头医院作为医共体建设的“核心引擎”，支持其提升服务能力。投入专项资金支持市级医院建设专科诊疗中心、急危重症救治中心，引进新技术、新项目；鼓励市级医院与省市级医院建立协作关系，通过远程会诊、专家指导、人才进修等方式，提升市级医院的诊疗水平。如市级医院与长沙多家三级医院建立了医疗协作关系，通过远程会诊和专家下沉，提升了急危重症救治能力，让群众在区域内就能看好大病，增强了群众对医共体的信任。

在推动各级医院能力共建上，武冈市建立了“县级医院带乡镇、乡镇带村级”的能力提升机制。市级医院定期为乡镇卫生院开展技术培训、手术带教、病例讨论，帮助乡镇卫生院提升常见病诊疗能力；乡镇卫生院为村卫生室提供药品配送、设备维护、业务指导，帮助村医提升服务水平。医共体内部建立了“人才共享、技术共享、设备共享”机制，市级医院的专家可到基层坐诊，基层的疑难病例可转诊至市级医院，实现资源互通、能力互补。如乡镇卫生院遇到复杂的外科手术，可邀请市级医院专家前来指导或协助手术，提升了基层的服务能力，让群众在乡镇就能享受到优质医疗服务。

在完善合作利益机制上，武冈市建立了医共体内部利益共享与风险共担机制。把医保基金打包付费给医共体，医共体内部根据各级医疗机构的服务量、服务质量、群众满意度等因素，合理分配医保基金；对医共体建设中表现突出的医疗机构与个人给予奖励，对服务不力的进行约谈整改。这种利益共享机制，让各级医疗机构从“各自为战”转向“协同发展”，形成了“一荣俱荣、一损俱损”的利益共同体。通过提升医院服务能力与合作效能，医共体的整体服务水平不断提高，民众的信任度也持续增强，为医共体的长期稳定运行奠定了坚实基础。

参考文献:略

作者简介：陈文胜，湖南师范大学中国乡村振兴研究院院长、博导，研究方向为三农问题与乡村振兴；张宁，湖南师范大学中国乡村振兴研究院博士生，研究方向为乡村治理；王鹏瑞，湖南师范大学中国乡村振兴研究院硕士生，研究方向为乡村治理。来源：陈文胜、向玉乔主编《乡村振兴蓝皮书：湖南乡村振兴报告（2025）》，社会科学文献出版社，2025，第132～154页。