监管再升级！守护参保人的“看病钱”“救命钱”

本报北京2月2日电（记者张菁）记者今天从国家医保局获悉，为巩固基金监管高压态势，坚决守住医保基金安全底线，国家医保局近日印发关于做好2026年医疗保障基金监管工作的通知，提出持续开展医保基金管理突出问题专项整治、全面推动飞行检查扩面提质、拓展深化药品追溯码监管应用等多项2026年医保基金监管重点工作，以更严举措守护参保人的“看病钱”“救命钱”。

通知指出，今年，国家医保局将持续加大飞行检查力度，实现飞行检查全面覆盖全国所有省份，覆盖定点医药机构、经办机构、参保人、参保单位等各主体，覆盖基本医保、生育保险、大病保险、长护险等各险种。将统筹国家飞检、省级飞检、市级交叉互查，一体推进年度飞检、专项飞检、“点穴式”飞检。

其中，年度飞检重点聚焦医保基金运行风险高、住院率畸高、医保支付率异常、飞检问题整改不力的统筹地区，聚焦基金使用量大、举报和大数据筛查问题线索较为集中的定点医药机构，聚焦骨科、肿瘤、检查检验、眼科、口腔、普通外科、神经内科等重点领域。专项飞检重点聚焦社会关注焦点、群众反映强烈问题等违法违规使用医保基金突出问题。探索开展长护险专项飞行检查。“点穴式”飞检重点聚焦大数据筛查异常线索、举报投诉问题线索、自费率畸高机构等开展短平快检查。

药品追溯码是精准打击倒卖回流药问题的重要手段。通知强调，继续开展应用药品追溯码打击医保领域违法违规问题专项行动，巩固打击倒卖医保回流药高压态势，精准打击倒卖回流药、串换医保药品、空刷套刷医保凭证、超量开药等涉药违法违规行为。深化与公安、药监等部门联查联办机制，对涉嫌倒卖回流药的职业开药人、药贩子、药品批发企业、医药机构、网络售药平台等进行全链条穿透式打击。

此外，国家医保局将会同相关部门继续开展专项整治，针对欺诈骗保问题，确保“减存量、遏增量”。持续加大各类大数据监管模型的研发应用力度，以典型违法违规行为、药品耗材、诊疗项目、重点人群、病种、险种等为重点，不断丰富健全大数据监管模型矩阵，拓展“人工智能+医保监管”应用场景。推动监管关口前移，强化事前提醒，加快推进事前提醒系统落地应用，力争2026年底前实现定点医药机构接入率达到70%以上。

来源：工人日报