重要提醒：医保开始严管，只开药不就诊踩红线必被罚

重要提醒：医保开始严管，只开药不就诊踩红线必被罚

大家好我是苏苏，每天给大家带来最新动态 ，内容随缘更，每篇都掏干货；如果你觉得这些信息对生活有用，就点个关注～

最近不少参保朋友反馈，去药店买药想用医保结算，店员会主动问“有没有医生处方”“最近有没有就诊记录”，不像以前那样随便就能刷医保了。这可不是药店故意刁难，而是2026年医保严管新政的具体落地——从今年1月1日医保领域首项国家标准《医疗保障信息平台 便民服务相关技术规范》正式实施，到2月国家医保局明确“飞行检查全覆盖、智能监管无死角”，“只开药不就诊”已经被划进违规“红名单”，不管是参保人还是定点医药机构，踩线就可能面临罚款、暂停医保待遇，严重的还会被追究刑事责任。

作为长期关注民生政策的苏苏今天就用大白话给大家讲透这次医保严管的核心：为啥要重点盯着“只开药不就诊”？哪些行为已经明确不能做？违规了会付出啥代价？参保人、药店、医院分别该怎么合规操作？全文都是实操干货，不管是自己用药还是帮家人办事，都能帮你避开坑，守护好自己的“看病钱”“救命钱”。

一、为啥2026年医保要重点严管“只开药不就诊”？

可能有人会疑惑：“以前没就诊也能开医保药，为啥现在管这么严？”其实这背后是医保基金安全的大问题，这两年“只开药不就诊”引发的违规套取、药品浪费问题越来越突出，严管也是大势所趋。

1. 医保基金是“救命钱”，不能被违规套取

医保基金不是一笔“糊涂账”，是所有参保人共同缴纳的“看病钱”，关系到每个人生病时能不能享受到保障。国家医保局2025年公开数据显示，全年曝光的欺诈骗保案例中，近三成和“无就诊开药”直接相关——比如有些药店帮人“空刷”医保，没买药却完成医保结算套取基金；有些参保人虚构病情开药，转头把药低价转卖获利，这些行为直接导致医保基金流失，最终影响的是所有参保人的待遇提升。

2026年国家医保局在工作部署中明确提出，要“减存量、遏增量，严厉打击涉药违法违规行为”，而“只开药不就诊”作为高发违规场景，自然成为监管重点。毕竟医保基金的总量是有限的，只有堵住这些漏洞，才能让真正需要的人用上、用好，也能让医保报销比例、报销范围稳步提升。

2. 新政策+新技术，监管有了“硬支撑”

这次严管不是“口头警告”，而是有实打实的政策和技术支撑。2026年1月1日实施的《医疗保障信息平台 便民服务相关技术规范》，是医保领域首部国家标准，明确了医保电子处方、医保码结算的统一规范，所有医保结算数据都要接入全国统一平台，每一笔消费都能全程追溯，想“暗箱操作”根本不可能。

更关键的是技术手段升级，现在医保智能监管平台能通过大数据自动筛查异常行为：比如某参保人半年没在任何医院就诊，却频繁在3家不同药店刷医保买降压药、降糖药；某药店短期内医保结算量突然暴涨50%，且开药种类集中在慢性病用药，这些异常数据都会被系统自动标记预警，监管人员会第一时间上门核查。国家医保局还透露，2026年将研发更多针对性大数据监管模型，精准打击超量开药、空刷套刷等行为。

3. 杜绝药品浪费，引导合理用药

很多人有个误区，觉得“医保额度不用就浪费”，每到年底就突击开药囤积，甚至没病也开点“常备药”。但实际上，药品都有保质期，囤积的药很可能没等用就过期，最后只能扔掉，造成医药资源浪费；而且不同病症的用药剂量、搭配都有讲究，没经过医生诊断就盲目开药，还可能引发用药安全问题，比如高血压患者乱用药可能导致血压骤降，糖尿病患者错用药可能引发低血糖。

严管“只开药不就诊”，核心就是引导大家理性用药——有就医需求再去看病开药，根据病情需要拿药，既避免医药资源浪费，也能保障自己的用药安全。毕竟医保的初衷是“保障就医”，不是“免费发药”，只有合理使用，才能让医保政策走得更长远。

二、划红线：这些“只开药不就诊”行为，已经明确违规！

很多人不清楚自己的行为算不算违规，下面就把常见的违规场景列出来，大家对照自查，千万别踩线：

1. 参保人：这5种行为，查到必被罚

作为参保人，以下5种“只开药不就诊”的行为已经明确违规，不管是故意还是不知情，只要查实都会被处理：

• 没生病却虚构病情，让药店或医生开医保药，比如谎称“血压高”开降压药，转头把药卖给药贩子；
• 自己没就诊，借别人的医保卡（或医保电子凭证）买药，或者把自己的医保卡借给他人代开药，哪怕是家人也不行；
• 短期内频繁在多家药店刷医保买同一种药，明显超出个人用药需求，比如一个月买10盒降糖药、8盒感冒药；
• 配合药店“空刷”医保，没实际买药却完成医保结算，然后拿药店给的现金、礼品或购物卡；
• 要求药店把保健品、生活用品（比如牙膏、纸巾、米面油）串换成医保药品结算，本质也是“无就诊违规开药”。

之前浙江湖州就有个典型案例，有人借了3张亲友的社保卡，让药店把补肾强身胶囊、维生素片等自费品串换成医保药品结算，一个月内分5次套取医保基金2300多元，最后不仅要全额退回基金损失，还被罚款4600元，涉事药店也被暂停医保服务6个月。

2. 定点药店：这6种操作，属于“明知故犯”

药店作为医保结算的重要环节，以下6种违规开药行为，监管部门会从严查处：

• 没医生处方，也没核实就诊记录，就给参保人刷医保开处方药，尤其是慢性病用药、精神类药品、抗生素等；
• 诱导参保人“突击开药”，散布“医保额度年底清零，不用就浪费”等不实信息，鼓动大家多开药囤积；
• 收集、滞留参保人的医保卡或医保电子凭证截图，帮人“远程开药”“代开药”，甚至批量为未就诊人员结算；
• 把医保目录外的药品、保健品串换成医保目录内药品结算，比如把钙片串换成维生素C、把蛋白粉串换成中成药；
• 为了规避监管，分解处方开药，比如把一次能开的3盒药分成3次结算，或者让参保人在多家分店分别开药；
• 无诊疗依据却超量开药，比如参保人只要1盒降压药，却诱导其刷医保买3盒，还说“多备点没关系，反正医保报销”。

重庆江津有个村卫生室，就因为长期给未就诊的参保人虚开理疗项目和药品，上传虚假结算数据，最后被责令退回医保基金损失12万多元，涉事医生被记14分，终止医保支付资格1年，卫生室也被暂停医保服务3个月。

3. 定点医院：这3种“变通”，也是违规！

不仅药店，医院的违规开药行为也在监管范围内，以下3种操作同样踩红线：

• 医生没给患者做检查诊断，就根据患者“口头要求”开医保药，比如患者说“我要开点降压药”，医生没测血压、没看病历就直接开药；
• 分解诊疗、过度开药，比如把一次就诊能开的药，分成两次开，或者开超出病情需要的药品数量、种类；
• 与药店勾结，让患者在医院开处方后，到指定药店刷医保买药，医院和药店私下分成，本质是“变相违规开药”。

辽宁本溪有一家医院，就因为诱导患者虚假就医，把足浴、美容等非医疗项目串换成中医诊疗项目结算，还违规为未就诊人员开医保药，最后被解除医保服务协议，罚款27万多元，相关医生被暂停医保支付资格6个月，负责人也被约谈问责。

三、罚得多狠？违规后果比你想象中严重！

很多人觉得“偶尔违规一次没关系”，但2026年医保严管的处罚力度，远比想象中严格，不管是个人还是机构，违规成本都很高：

1. 参保人违规：退钱+暂停医保+罚款，严重者追刑责

国家医保局明确规定，参保人违规使用医保基金，将按《医疗保障基金使用监督管理条例》从严处理：

• 首先要全额退回骗取的医保基金，比如刷医保买了500元违规药品，就要退500元，一分都不能少；
• 暂停医保待遇3-12个月，期间看病买药不能用医保结算，所有费用都要自己承担，要是期间生病住院，损失可就大了；
• 处骗取金额1倍以上2倍以下的罚款，要是骗保5000元，最多要罚1万元，相当于多花了一倍的钱；
• 情节严重构成犯罪的，会被依法追究刑事责任，留下案底，影响个人和子女的征信、就业等。

铁岭市就出台了具体实施细则，明确参保人违规套取医保基金，不仅要退钱罚款，还会暂停医疗费用联网结算，严重的直接纳入医保失信名单，3年内不能享受医保相关优惠政策。别觉得“骗保金额少就没事”，现在大数据能查到每一笔结算记录，哪怕是几百元的违规，也可能被系统预警。

2. 定点药店/医院违规：罚款+暂停医保服务+吊销资质

定点医药机构违规，处罚力度更大，而且是“机构+个人双处罚”：

• 机构层面：要全额退回骗取的医保基金，处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款；视情节轻重，暂停医保服务3-6个月，严重的直接解除医保服务协议，以后再也不能用医保结算；
• 个人层面：涉事医生、药师会被实行“驾照式记分”管理，累计记满12分就终止医保支付资格，1年内不能登记备案；情节严重的，还会被移送公安部门追究刑事责任，吊销执业资格。

贵州六盘水有家医院，就因为虚构诊疗项目、违规开药结算，套取医保基金87万多元，最后被罚款438万多元（骗取金额的5倍），相关医生被记11分，暂停医保支付资格6个月，医院负责人也被依法问责。对药店来说，失去医保服务资格意味着大量客源流失，生意根本做不下去；对医院来说，解除医保协议更是致命打击，所以现在正规医药机构都不敢轻易违规。

四、实操指南：合规开药报销，这3步一定要走对！

严管不是不让用医保，而是不让违规用医保。只要是有真实就医需求，按规定流程开药结算，完全不用怕被查，下面分步骤给大家讲清楚合规操作：

1. 第一步：先就诊，再拿处方（关键前提）

不管是看常见病还是慢性病，都要先去医院或诊所就诊，医生根据诊断结果开处方，这是医保开药的核心前提，少了这一步就可能违规。

• 常见病（比如感冒、咳嗽、发烧）：直接去社区医院、诊所就诊，医生面诊后开处方，拿着处方去医院药房或定点药店买药，就能刷医保结算；
• 慢性病（比如高血压、糖尿病、冠心病）：可以去医院挂慢性病门诊，医生根据病情开长期处方（一般不超过3个月用量），之后可以凭处方在定点药店买药，不用每次都就诊；
• 不方便线下就诊：可以通过医保定点的互联网医院就诊，医生在线问诊后开电子处方，电子处方会直接流转到定点药店，拿着医保码就能去取药结算，这也符合“先就诊后开药”的要求。

这里提醒大家，一定要保留好就诊记录和处方，万一医保部门核查，这些都是合规用药的重要证明，别随手扔掉。

2. 第二步：选对渠道，合规结算

拿到处方后，要通过正规渠道买药结算，避免违规：

• 选定点医药机构：一定要去医保定点药店或医院药房买药，非定点机构不能刷医保结算，别跑错地方白忙活；
• 带齐结算凭证：刷医保时要出示本人的医保卡或医保电子凭证（不能用别人的），确保凭证信息和就诊人一致，不然会被拒绝结算；
• 核对结算清单：买药后一定要核对结算清单，看看医保报销金额、个人自付金额是否正确，有没有被违规收取费用，发现问题及时和药店沟通。

现在全国已有93万家定点医药机构接入医保码，4.7万家机构支持医保移动支付，结算越来越方便，只要按规定来，不用跑冤枉路。

3. 第三步：合理拿药，不囤积、不浪费

开药时要根据自己的病情和用药需求，合理拿药，避免违规：

• 按剂量拿药：医生开的剂量一般是根据病情确定的，比如降压药每天1片，开1个月用量就够了，不用要求多开，多开了也用不上，还可能被系统预警；
• 不囤积药品：药品有保质期，囤积过多容易过期浪费，而且医保报销是按实际就医需求来的，囤积药品也可能被认定为违规套取；
• 慢性病用药：可以申请长期处方，一次开3个月用量，既方便又合规，不用每月都去医院开药，节省时间和精力。

五、不同人群注意：这些特殊情况，这么处理！

针对不同人群的用药需求，苏苏也整理了具体注意事项，避免大家因特殊情况违规：

1. 老年人、行动不便者：可以委托代开药，但要合规

很多老年人行动不便，自己没法去医院就诊开药，这种情况可以委托家人代开，但要满足3个条件：

• 先由本人去医院就诊，医生开具长期处方（针对慢性病），确定用药种类和剂量；
• 代开药时要出示本人的医保卡、处方，以及代开人的身份证，药店会核实信息；
• 代开的药品必须是处方上指定的，不能随意更换药品或增加剂量，不然会被认定为违规。

药店和医院有义务核实代开药的真实性，不会因为“代开”就拒绝结算，只要手续齐全，完全可以合规代开。比如福建宁德的张大爷，患有高血压行动不便，儿子就拿着他的医保卡、长期处方和自己的身份证，在定点药店顺利代开了3个月的降压药，全程没遇到麻烦。

2. 异地就医者：提前备案，按规定结算

异地就医的参保人，开药结算要注意两点：

• 提前办理异地就医备案：可以通过国家医保服务平台APP、微信小程序，或者拨打参保地医保局电话办理，备案成功后才能在异地刷医保开药；
• 按异地规定执行：不同地区的医保政策可能有差异，比如有些地区要求异地开药必须提供当地医院的就诊记录，建议提前咨询异地医保部门，了解具体要求，避免白跑一趟。

3. 突发疾病急需用药：先拿药，再补手续

如果突发疾病（比如急性肠胃炎、牙痛难忍），急需用药但没时间去医院就诊，可以先在药店买非处方药，用医保结算时要向店员说明情况；如果是处方药，药店一般会要求后续补开处方，建议24小时内去医院就诊补处方，并且保留好购药凭证和处方，避免被认定为违规。

六、监管升级：2026年医保检查，这些重点要知道

2026年医保监管只会更严，国家医保局已经明确了检查重点，不管是参保人还是医药机构，都要心里有数：

1. 飞行检查全覆盖，不留死角

国家医保局明确表示，2026年要实现飞行检查覆盖全国所有省份，覆盖定点医药机构、参保人、经办机构等所有主体，覆盖职工医保、居民医保等所有险种。飞行检查最大的特点是“不打招呼、直奔现场”，监管人员会带着大数据预警的问题线索，上门核查医保结算记录、药品进销存台账、就诊病历等，想临时整改都来不及。

2. 重点领域+重点药品，精准打击

检查重点会集中在骨科、肿瘤、眼科、口腔等容易出现违规的领域，以及慢性病用药、精神类药品、高值医用耗材等重点药品耗材。比如某药店长期大量结算降压药、降糖药，且大部分结算人员没有就诊记录，就会被重点核查；某医院骨科的医保结算量突然异常增长，也会被上门检查。

3. 举报有奖励，最高能拿20万元

为了鼓励社会监督，各地医保部门都开通了举报渠道，只要发现违规使用医保基金的行为，都能举报，查实后有奖励，最高能拿20万元。举报方式也很方便：

• 全国通用：拨打12393医保服务热线，或通过国家医保服务平台APP的“举报投诉”入口举报；
• 地方渠道：比如福建宁德可以拨打0593-2880119举报，也能关注“宁德医保”微信公众号留言；广西可以关注“广西医保”微信公众号举报，重庆巴南区有专门的举报电话和邮箱；
• 举报要提供具体线索：比如违规药店的名称、地址、违规时间，参保人的违规行为细节等，线索越具体，核查越快捷。

监管部门会严格保护举报人的信息，不用担心被报复，大家发现违规行为可以放心举报，共同守护医保基金安全。

七、常见误区澄清：这3个说法，都是谣言！

关于医保开药，网上有很多不实传言，大家一定要擦亮眼睛，别被误导：

1. 谣言：“医保额度年底清零，不用就浪费”

真相：职工医保门诊统筹年度报销限额，是自然年度内的最高报销标准，不是“必须用完的额度”，没使用的额度不会滚存到下一年，但也不存在“清零浪费”的说法。医保的核心是“需要时使用”，没必要为了“不浪费”突击开药，这种行为反而可能违规，得不偿失。

2. 谣言：“严管后，慢性病患者不能长期开药了”

真相：慢性病患者完全可以凭医生开具的长期处方，一次开3个月用量，完全不用每月都去医院就诊。严管的是“没就诊就开药”，不是“长期开药”，只要有医生诊断和处方，慢性病用药的医保报销完全不受影响，大家不用过度担心。

3. 谣言：“药店不能刷医保买常用药了”

真相：药店可以刷医保买常用药，非处方药只要是医保目录内的，不用处方也能刷医保结算（但不能超量购买）；处方药需要提供医生处方，这是一直以来的规定，只是现在监管更严了。严管的是“无就诊开处方药”，不是“不让刷医保买常用药”，大家正常用药完全没问题。

八、话题讨论：这些医保使用问题，你遇到过吗？

医保严管是为了保障基金安全，让真正需要的人受益，最终受益的是每一位参保人。但在实际使用过程中，可能也会遇到一些疑问或问题。

你最近去药店买药时，有没有被要求提供就诊记录或处方？作为慢性病患者，你觉得长期开药流程方便吗？你身边有没有遇到过“只开药不就诊”的违规情况？欢迎在评论区分享你的经历和看法，咱们一起交流探讨，也可以提出自己的疑问，苏苏会尽力为大家解答。

关注苏苏，后续会持续跟进医保政策最新动态，分享更多实用攻略，让大家既能合规享受医保待遇，又能避开违规红线！

免责声明

本文仅为个人政策解读与信息分享，所涉内容基于国家现行医保政策及公开信息，不构成官方指导。医保使用需严格遵循《医疗保障基金使用监督管理条例》等规定，具体以当地医保部门要求为准。