医保监管迎严管年！中纪委点名，2026医院要抓紧做好这些事

医保基金是老百姓的看病钱、救命钱，这根红线容不得半点触碰。2026年医保基金监管迎来全面严管，中央纪委国家监委直接点名医保领域问题整治，国家医保局也正式发布2026年医保基金监管工作通知，明确以“决战决胜的气势”推进专项整治 。这一系列信号清晰表明，医保监管不再只是行业层面的规范，更是上升到纪律监督高度的硬要求，各级各类医院再也不能抱有任何侥幸，抓紧落实医保合规工作，已经成为当下必须完成的硬任务。

之所以说2026年是医保监管的“最严年”，核心在于监管的规格、力度、范围都迎来全面升级。一方面，中央纪委国家监委将医保基金管理突出问题纳入全国性整治项目，重点查处公职人员挪用基金、内外勾结骗保等问题，让医保监管有了纪法监督的兜底；另一方面，国家医保局联合多部门打出监管“组合拳”，不仅持续开展专项整治，还推动飞行检查全覆盖、智能监管全流程、部门联动全链条，真正实现了医保基金监管无死角 。

其实医保基金常态化监管早已落地，但2026年的监管是在原有基础上的深度加码，核心体现在“更精准、更全面、更严厉”三个方面。国家医保局明确提出要对欺诈骗保问题“减存量、遏增量”，飞行检查覆盖所有省份、所有医保主体、所有险种，还重点瞄准骨科、肿瘤、检查检验等基金使用量大的领域 。对于医院来说，与其被动应对检查，不如主动自查整改，把医保合规的要求落到日常运营的每一个环节，这不仅是配合监管，更是医院自身可持续发展的根本。结合官方政策要求，这些事医院必须立刻动手做好，件件都是硬指标。

第一，压实主体责任，建强医保管理专职团队

医保基金使用的第一责任人是医院本身，这一点在《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》中早已明确，而2026年的监管更是把主体责任压实到了“一把手”身上。国家医保局要求，定点医疗机构必须明确专门机构或人员负责医保管理，100张床位以上的医院必须设立专职医保管理部门，配备专人专岗，绝不能再让医保管理沦为“兼职工作”。

现实中不少医院的医保管理岗形同虚设，政策传达不及时、费用审核走过场，最后出了问题只能医院承担后果。现在医院要立刻做的，就是配齐配强医保管理团队，明确各科室负责人的医保管理责任，把医保合规纳入科室和个人的绩效考核，让每一个环节都有专人管、专人抓，从源头杜绝责任悬空的问题。

第二，开展全面自查自纠，盯住高频违规问题

国家医保局多次强调，定点医药机构必须建立常态化自查自纠机制，这也是2026年专项整治的重要要求 。今年医保部门的检查会重点核查费用数据异常的机构，医院如果自己不先查问题、改问题，等到飞行检查、“点穴式”检查发现问题，后果就不只是简单整改了。

自查的重点要瞄准历年监管中的高频违规点，也是今年监管的核心方向：有没有分解住院、挂床住院的情况，是不是存在过度诊疗、重复检查，有没有重复收费、超标准收费，是否存在串换药品耗材、空刷套刷医保凭证的行为，这些都是医保部门重点核查的内容 。医院要对照医保政策和诊疗规范，逐科室、逐病例开展排查，发现问题立即整改，建立问题台账，明确整改时限，做到边查边改、立行立改，把违规风险消灭在萌芽状态。

第三，规范诊疗收费行为，守住合理合规底线

医保监管的核心，就是杜绝基金跑冒滴漏，而诊疗和收费行为不规范，正是医保基金流失的主要原因。2026年国家医保局将聚焦过度诊疗等问题强化医药服务规范管理，还会通过人工智能技术精准发现虚假诊疗、虚构病情等行为 ，这就要求医院必须把“合理诊疗、合理收费”的底线刻在心里。

临床医生要严格按照诊疗规范开展服务，不能为了追求经济利益，让患者做不必要的检查、开不必要的药品，更不能虚构诊疗项目、伪造病历资料。收费部门要规范收费流程，严格按照医保目录核定收费标准，杜绝分解收费、超范围收费。同时医院要优先配备使用医保目录药品，合理控制患者自费比例，让医保基金真正用在实处，既符合监管要求，也能提升患者就医体验。

第四，完善医保信息系统，确保数据真实可追溯

现在的医保监管已经全面进入智能监控时代，国家医保局依托全国统一的医保信息平台，实现了事前提醒、事中审核、事后监管的全流程监控 。今年还会加快人工智能、大数据等技术的应用，开发单病种监管模型、影像识别系统，精准发现数据异常问题 ，医院的信息系统如果跟不上，很容易被列为重点核查对象。

医院要立刻升级完善医保信息系统，确保与医保部门的系统有效对接，按要求实时、准确传送诊疗记录、费用明细、药品使用等全部信息，做到数据可追溯、可核查。坚决杜绝数据录入不及时、信息不准确的问题，更不能有人为修改数据的行为，在智能监控面前，任何数据造假的行为都无处遁形。同时要配合医保部门推进事前提醒系统落地，力争年底前完成接入，让系统成为医保合规的“第一道防线” 。

第五，开展全员医保培训，树立全员合规意识

医保基金的使用不是医保管理部门一个部门的事，而是涉及医生、护士、收费人员、药房人员等医院所有岗位，任何一个环节出问题，都可能引发医保违规。中央纪委国家监委查处的医保骗保典型案例中，不少问题都是因为工作人员合规意识淡薄，甚至在授意下参与骗保，这一教训值得所有医院警醒。

医院要立刻组织开展全员医保政策培训，把最新的医保监管要求、违规处罚标准传达到每一个人。让医生清楚医保目录范围、诊疗规范要求，让收费人员掌握规范收费流程，让药房人员明白药品调配和追溯要求，让所有人都清楚：医保基金是“高压线”，碰不得。还要把医保合规培训纳入常态化员工培训，定期开展考核，让合规意识融入每一个人的日常工作。

2026年医保监管的另一大特点，就是多部门协同联动，形成监管合力，违法违规的成本也迎来空前提升。国家医保局联合公安、司法、药监等部门推进专项整治，深化“行行衔接、行刑衔接、行纪衔接”机制 ，这意味着医保违规不再只是扣除保证金、暂停结算，情节严重的会被追究刑事责任，医院的定点资格也可能被直接解除，这对医院来说无疑是致命打击。

同时，今年的监管还会强化社会监督，完善举报投诉机制，落实举报奖励制度，医保基金使用情况不仅要接受监管部门检查，还要接受群众和社会的监督。一旦有患者或内部人员举报，监管部门都会及时核查处理，这让医院的医保违规行为彻底失去藏身之地。

可能有些医院会觉得，严格的监管会增加运营成本和管理难度，但换个角度看，这其实是医疗行业的一次良性规范和洗牌。那些始终规范经营、合理使用医保基金的医院，不会受到监管的影响，反而会在行业中树立更好的口碑；而那些靠违规牟利的医院，终究会被市场淘汰。说到底，医保基金的安全，不仅关系到老百姓的切身利益，也关系到整个医疗行业的健康发展，只有医保基金安全了，医院的正常经营才有保障，患者的就医需求才能得到更好的满足。

对于各级各类医院来说，2026年医保监管升级，既是挑战，更是规范自身发展的契机。与其被动应对，不如主动行动，把医保合规的理念融入医院运营的每一个环节，让规范成为医院的核心竞争力。只有这样，才能在严格的监管环境中站稳脚跟，真正实现医院和患者的双赢，守护好老百姓的“看病钱、救命钱”。

医保基金的监管从来都不是单一主体的事，而是需要监管部门、医疗机构、参保人员的共同努力。除了监管部门的严格监管和医院的主动规范，作为参保人员，我们该如何有效参与医保基金监督？医院在落实医保合规要求的同时，又该如何平衡经营发展和医保规范的关系？欢迎在评论区留下你的看法和建议，一起为守护医保基金安全出谋划策。

免责声明：本文依据中央纪委国家监委、国家医保局等官方发布的2026年医保监管政策文件及公开信息整理，无虚构夸大内容。各地政策执行细则存在差异，具体以当地官方最新要求为准。本文仅为政策解读，不构成医院经营和管理决策依据。