清醒插管破局：一招“咳嗽喷雾”，攻克声门上麻醉

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我常听前辈们讲述“盲探插管”的神技：无需视觉，仅凭指尖的触感与耳中的气流声，就能让导管精准滑入气管。我由衷敬佩这样的功力，但也清晰地认识到，这种高度依赖天赋与经验的“艺术”，对于绝大多数医生而言，难以复刻。

所以，十多年前，当我面对“清醒插管”这座必须翻越的技术高山时，便坚定地选择了另一条更可复制、更可靠的路：依托于当时正在普及的可视化工具——纤支镜。 由于条件所限，我未能进行专项进修，转而通过系统研读文献、细致拆解操作视频、并结合临床实践不断总结优化，博采众长。经过长期的积累与验证，最终形成了一套适合自己的、稳定可靠的操作方法。

如今，纤支镜已相当普及。我想说，如果一个麻醉医生现在还不会清醒插管，可能真的有些“不合格”了。这并非苛责，而是对生命安全的敬畏。今天，我想抛开“玄学”，分享我最核心的一个体会——清醒插管成败的真正关键，往往不在过声门，而是在声门之上。

第一部分：认清真正的“拦路虎”——声门上的解剖迷阵

很多人以为清醒插管最难的是过声门，而纠结在纤支镜的操作技巧和导管的选择种类。这固然重要，但不是最重点。在纤支镜或盲探的导管尖端抵达声门之前，它必须穿过口咽部和鼻咽部这片“雷区”。这里黏膜敏感、神经丰富（舌咽神经、喉上神经内支支配），是咽反射、恶心、呛咳的司令部。

失败的场景通常是这样的： 患者能耐受镜体在口腔或鼻腔，但一旦接近舌根、触及会厌或梨状隐窝，便立即出现强烈的恶心、吞咽、呛咳，甚至身体扭动，导致视野丢失、操作中断。这不是患者不配合，而是我们的表麻在这里 “失效”了。

为什么这里表麻最难？

1. 结构隐蔽：口咽后壁、舌根、会厌谷、梨状隐窝，这些关键部位像迷宫一样，常规喷洒难以覆盖。

2. 分泌物冲刷：咽部分泌物会不断稀释和冲走表麻药。

3. 黏膜特性：该处黏膜不如鼻腔或气管平滑，药液附着性差。

基于上述痛点，我摸索并实践了一套以 “纤支镜为核心，表麻为主体” 的策略，力求简单、有效、可复制，特别适合基层条件。

核心技巧：“咳嗽喷雾法”——攻克口鼻咽的利器

这是我解决声门上表麻最有效的一招。具体操作：

1. 经鼻路径准备：选择较通畅的一侧鼻腔，用局麻药凝胶充分润滑，并用表麻管深入鼻咽部，喷洒2%利多卡因2-3ml。

2. 关键一步——诱发咳嗽：立即嘱患者用力咳嗽。这个动作至关重要！咳嗽的气流会将鼻咽部的麻药逆向扩散至口咽后壁、会厌甚至声门周围，实现一次“主动的、广泛的”黏膜麻醉。

3. 重复与强化：可再重复此过程1次。多数患者在此之后，咽反射会显著抑制。

它利用了患者自身的生理动作，让麻药到达了医生被动喷洒难以企及的“死角”，是一种 “生物力学辅助的表麻” 。它简单到不需要其他额外设备，却常常有奇效。

纤支镜下的“精准补刀”

在“咳嗽喷雾法”的基础上，纤支镜经口或经鼻进入。当镜端抵达舌根、会厌等仍有反应的区域时，通过纤支镜的工作通道进行“精准点射”（这里可使用我们常用的硬膜外导管），补充少量局麻药（如2%利多卡因1-2ml），通常能立刻让该区域平静下来，为进镜打开通道。

第三部分：关于超声阻滞与高级技术的务实思考

文献和培训班上，常会介绍超声引导下的舌咽神经阻滞、喉上神经阻滞等。这些技术效果确切，属于“高手配置”。但我对其在基层医院的普适性持谨慎态度。

• 优势场景：对于口咽分泌物极多或已留置粗大胃管的患者，局部药容易被稀释或阻碍，此时神经阻滞能提供更确切的深层镇痛，是很好的选择。

• 现实考量：但我们必须承认，这些操作学习曲线长、耗时稍多、对设备和解剖知识要求更高。在争分夺秒的急诊，或对于刚开始接触清醒插管的医生，追求“一步到位”的复杂阻滞，可能反而不如把表麻做到极致来得稳妥高效。

我的观点是： 超声神经阻滞是“高级选项”和“补救措施”，而非“首选”。 把基础的、无创的表麻技术（特别是联合运用咳嗽喷雾法）练到纯熟，足以解决95%以上的清醒插管需求。在此基础上，再逐步掌握神经阻滞，方能如虎添翼。

第四部分：我的清醒插管简易流程清单

总结我自己的经验，一个可靠、可重复的清醒插管流程应该是：

1. 充分的沟通与镇静：耐心解释，取得信任。小剂量右美托咪定或咪达唑仑+舒芬太尼镇静镇痛，保留自主呼吸与合作能力。

2. “三步”表麻法：

• 第一步（鼻腔/口腔）：局麻药凝胶润滑鼻腔；或2%利多卡因（首选1%丁卡因）喷雾喷舌体、双侧扁桃体窝、咽腭弓。

• 第二步（声门上关键）：“咳嗽喷雾法” 处理鼻咽与口咽。

• 第三步（声门及以下）：纤支镜抵达声门后，通过工作通道，或直接环甲膜穿刺注射2%利多卡因，剂量2-3ml。

3. 纤支镜引导：在充分表麻后，轻柔进镜，利用工作通道随时进行“精准补点”。

4. 置管与确认：看见气管隆突，送入导管，连接呼气末二氧化碳确认。

【结语：从敬畏到掌握】

清醒插管，从来不是炫技，而是对患者气道自主权的最后尊重，是麻醉医生必须握在手里的“保底”技术。

我们无需再仰望那些无法复制的“神技”，而是将敬畏转化为对可复制、可传播的规范化流程的追求。攻克声门上这个难点，清醒插管就成功了一大半。

希望这篇不带“玄学”的笔记，能给你带来一个清晰的起点。