中国百年医疗史3

中国百年医疗史（21）：医疗腐败的百年轮回

国民政府时期，按照政府规制，太多的人其实并没有医师资格，但实际上也还是在行医。

前面曾经说过北洋政府时期，中西医各自都可以再分为三类。到了国民政府时期，这种情况并没有什么大的变化。虽然政府曾经多次出台政策，对行医进行规范，但其实并没有产生什么实际约束，甚至很多医生都没搞清楚到底怎么算是合乎标准。

当时上海是现代医生人数最多的城市。民国以来，从中央到上海市各级政府，关于医师资格至少变更过7回，其中国民政府成立后的头四年里就变更了5回。

在医生看来，政策是忽紧忽松忽宽忽严，实在搞不清楚是在执行哪一份文件。结果就是想要守法的人没有保障，心存侥幸的逍遥法外[1]。

医生的匮乏

不过，正是这种只有法令缺乏监管的做法，反而让民众还能有医可寻。因为如果真的按照官方标准要求的话，据卫生署医事人员登记统计，到1939年9月，全国共有医生9963人[2]。而当时的人口是大约4亿5000万，相当于全国平均每4万多人才能分到一个医生，而同期的美国是800人一个医生，英国是900人一个医生[3]。

而且医生的分布非常不均衡，几乎全部集中在大城市，能到县医院工作的人数都不到1/3，乡村就几乎难找到正规医生了。

到1936年时，全中国农村的正规医生一共只有34人，而且大部分集中在河北定县。就算加上护士42人，助产士18人，药剂师9人，全国农村3.8亿人口，一共只有103名正规医务人员[4]。

当年水泊梁山还能凑个108将呢，现在看病的还不如造反的多。

当时上海医生数量占了全国的22%，平均每3010人有一个医生。而广州市有医生将近1000人，平均每905个人就有一个医生，可以达到英美国家水平了。但是对于内陆省份，比如河南广西，全省医生总数都不到50人，平均60多万人才能有一个医生[5]。

这种情况在当时的美国也同样出现了。因为医学教育费用的不断增加，让许多小城镇和农村地区失去了医生。20年代时，在报刊上开始出现各种文章讨论「消失的乡村医生」问题。美国医学会主席威廉·艾伦·普西(William Allen Pusey)的一项研究显示，1914年拥有医生的910个小镇中，超过1/3在1925年之前就没有任何医生了。

主要原因是，行医执照的成本增加，医疗服务的价格也就水涨船高，负担得起医疗服务的人也就越来越少。

而且，在这些地方不能做各种实验室检验项目，无法使用X光检查，也很难与同行进行交流切磋。即使完全不考虑收入，农村地区的这种医疗状况，也很难有正规医生愿意在这里工作[6]。以至于二三十年代的美国，38%的人无法得到良好医疗[7]。

于是，非正规从业者就在那些被正规医生遗弃的县安顿下来。

当时积极学习美国模式的中国，也在发生着同样的事情。在符合标准的医生数量严重匮乏且分布不均的情况下，广大民众也就只能依赖于那些不合规定的医生以及传统中医了，他们实际上构成了医疗人力资源体系底层的主要力量[8]。

遍地开花的「医院」

除了医师资格，医疗机构的监管也是完全缺失的。政府从来没有明确规定什么机构才有资格称为「医院」，也没有说这个名称不能随便使用。

于是，江湖郎中们利用「医院比个人声价要大」的观念，大家都挂起了医院牌子。上海四马路的玻璃窗上充满了「医院」字样，报纸广告栏里到处都是「医院」名称[9]。

而且，还有人直接拿著名医院的名称来做招牌。比如北平有协和医院，那上海也有个两开间的「协和医院」；杭州有个著名的广济医院，上海也有个弄堂口的「广济医院」。

这些挂牌「医院」的生意经很简单：社会上哪种疾病最多，就拿哪种病做招牌来招揽生意。于是当时的上海，就有很多「脑病」、「性病」招牌的医院，针对的就是当时众多神经衰弱和花柳病的人群。

那些在正规医院工作的医师，个性都相对淡漠，对待病人也不够周到圆滑，甚至还有外国大教授常用命令式的态度要求病人。但是江湖郎中们却有揣摩病人心理的传统，更容易获得病人的好感。这种现象颇为一些正规医生所不齿，但又无可奈何。

医生们大都是私人开业，被归为自由职业者，生存全靠个人争取，于是生意上也是冰火两重天，而且又和实际专业水平没什么关系。不管学术背景如何，只要善于做营销打广告，往往就能门庭若市，甚至还出现了黄牛号。

比如上海有个小儿科的中医，每天门诊要看近一百号，每个病人不超过三分钟。通常是一边诊脉，一边早就让学生开好方子了。

当时挂号排队，如果想插队提前看，则称为「拔号」。拔号费是普通挂号费的两倍。于是就有些人抱着小孩大清早去挂号，花二元钱拿到号码在门外等着。如果后来有小孩急于要先看病，这些人就把号单三元钱卖给他。

这些我们当今社会医疗市场上的现象，在国民政府时期就已经存在了。除此之外，还有更令人瞠目结舌的，就是药品乱象，甚至医药腐败。

药品市场的混乱

当时各国药厂为了避免商标重复，同一种化学制品会注册不同的名称，以致药名繁多。虽然新药种类没有很多，但在各药房总汇可查的药名接近上万种。据当时上海医师公会副会长庞京周说，仅他自己接到的各药厂兜销的药名，就有2700多种。

外国药厂为了倾销药品，出版了许多医药夹杂的刊物，什么「梅毒疗法」、「××医报」、「××药报」等等，专供那些一知半解的医生，以及想要尝试新药的游医参考。这些刊物没有什么同行评议，内容粗糙，学理也不通。但被江湖郎中们拿来当教科书读，然后就「以药找病」，而不是「因病用药」。

而且药品广告的渠道和方式也是多种多样。除了报纸画报，还有商店橱窗，日历路牌，广播电台，电影幻灯等等。内容通常夸大其词，标新立异，还有的走色情路线，很大程度上带有欺骗性[10]。

药品回扣：公开的秘密

除了广告之外，药品销售的一个重要渠道就是医生。无论中药西药，药房老板都很注重维护医界关系。

前面已经提到过，中华医学会的年会，从一开始就有药房的资助。中医界也是一样，中西医在医疗理念和医疗方式上虽有差别，但商业行为并无二致。这在《申报》上有过多次记录。

比如王元道国药号主人王咏梅，宴请医药二界，到者有国医国药界共计四百余人。求是斋药号主人李子舟，宴请医生，联络医界交谊，并向医生各赠优惠券一本，请为分送贫病[11]。

中国传统社会中，很多医生兼营药铺，按方抓药，获利颇丰。没有卖药业务的医生，也往往会有指定药店，开方后对病人指明，此味药某某药堂最好，或者用某某堂的某某丸最佳。其实是与该药铺私下有约，医生从中提取回扣[12]。

西医登陆中国后，由于西药的利润巨大，西医界拿回扣之风则更是有过之而无不及。

西药洋行为了扩大业务量，常向医师赠送日历、寒暑表、钢笔、通信日记簿等，还以优惠折扣将药品卖给医生。有的药房还派专人坐着包车，天天携带样品，去赠送给市内各医院的医生和私人开业医生[13]。

很多药房还会给到医生回扣，每月或每季度按照医生所开相关处方张数及金额，给以10%-30%的佣金，对冷门、暗方甚至可高达50%[14]。

还有些「名医」故意在处方上乱开贵重新药，而且喜欢每天开一张新药方，让病人天天配药。有一位医生曾经治一个心脏病人，光毛地黄制剂就换着开了三十一张药名不同的处方。不仅让自己拿了三十多次诊金，还得了一笔很大的「佣金」，而病人床头却好像开了一家小药房，白白添了二三十个只服了二三次的原瓶药品[15]。

相信今天的医生们对于上面这些情景，应该毫不陌生吧。半个多世纪之后的八九十年代，这些腐败乱象又在中国蔓延开来。

国民政府时期医院药房已经是分离的了，也仍然不能改变这种乱象。由此也可以看出，解决药品腐败问题的核心，恐怕不是什么医药分开，而是支付方式、激励方式以及政策监管。

这些医药腐败行为在当时也已是公开的秘密，逐渐被社会大众揭发。医学界内部对此也是口诛笔伐。报刊杂志上，经常出现医药界人士表达对这一现象的焦虑与批判，希望医药界内部自律。

比如1932年《社会医报》中，有医生以「锄奸」的笔名发表文章《医药界投机的罪恶》，号召医药界同仁联合起来抵制这种行为[16]。宋国宾1933年在《医药评论》上发表《不合格医生之产生新医界同人应分负其责》，对医药界内部进行批判；又于1937年在《时事新报》上发表《医师信条十讲》，第一条即是「不为夸大广告，不营非义之财」，并强调「药房佣金」和「同道分润」都是非义之财[17]。上海市医师公会也讨论了好几次，通告会员竭力主张拒绝这种贿赂行为。但实际都收效甚微，使得新医被民众所诟病[18]。

市场结构缺陷

事实上，逐利是人性中的一种本能。当身处那个位置拥有那样的机会时，能抵挡住诱惑的终究是少数人。

所以，这些医药乱象不能简单归结为哪个医生或者药商的道德问题，而是充分暴露了缺乏政府监管的医疗自由市场的结构性缺陷。

之前传统医学的医疗市场，同样也是市场交换，但是其市场结构和权力关系与现代医学有着根本性不同。

传统医学的知识体系相对直观，其理论在文化上是公开的，民众通过生活经验和民间智慧，就可以对传统医学的治疗有一定的基本认知。因此医患之间没有什么知识鸿沟，做医生的门槛也比较低。

很多病人和医生之间都相互认识，大家通常是街坊邻里的熟人社会，人际关系网与民间舆论就可以构成强大的非正式监管。此时虽然也存在一些利益纠葛，但都还相对比较收敛。

而现代医学所依赖的科学体系，对于普通民众而言，完全是个无法理解的「黑箱」。这种不可逾越的知识鸿沟，赋予了现代医生前所未有的权威以及「定义疾病」的权力。

医学变成了一个资本密集型行业：不管是医生的前期培训，还是医疗服务所必须的设备、试剂、医院场所，都需要巨大的资金投入，必然就要求有持续的高额收入来维持运转以及获取利润。

医生和患者所处的大城市，很大程度上是一种「匿名化」的社区，于是传统的声誉约束机制也就失效了。

此时的医疗市场有着很强的特殊性，就是医患之间存在严重的信息不对等。病人无法判断医生的专业水平，无法识别药品的真实价值，也无法评估治疗方案的合理性。这种市场特性，对医患两端都造成了不利的影响。

由于患者无法判断医生的专业水平，使得医术水平高的医生，不如善于营销、迎合患者的医生有优势，从而失去精进医术的动力。

除此之外，当看到同行通过开贵重新药、拿药品回扣而获得丰厚收入时，即使是原本坚持原则的医生也可能动摇。进而为了让自己心安，还会寻找各种借口，让自己「适应」这种做法。于是这种完全放纵的市场环境，就会逐渐侵蚀整个行业的道德标准。

如此以来，整个医生群体从医术到医德，都面临劣币驱逐良币的困境，进而整个医疗行业的整体声誉受到损害。

作为病人受到的损害则更为显而易见。医疗被作为赤裸裸的商品拿到市场上进行交换，医疗行为被作为牟利的手段，病人也就成为这个信息不对称的市场上最脆弱的猎物。他们的痛苦被精准地量化为商机，他们的焦虑被巧妙地转化为可被诱导的需求。此时的病人既遭受着经济上的盘剥，同时还要承担不规范治疗带来的健康上的风险。

医生作为病人的健康代理人，同时又是医疗这个商品的供给方，他的每一个决策和建议，都可能在「疗效」与「利润」之间摇摆，而不能保证决策是从病人最大利益出发。于是病人开始怀疑医生的动机，质疑处方的必要性，这种不信任最终会影响到整个医疗体系的有效运转。

事实上，这种现象并非中国独有。比如美国日本等国家，也都经历过这样的发展阶段。说明在医疗市场化的初期，缺乏有效监管几乎必然会导致类似的乱象。

对于这种问题，通常需要群体内部自律以及外部的他律，一起协同解决。

比如自律方面，需要行业内部建立起更强的职业信念与荣誉感，并利用专业团体及时对内部进行自净。而他律方面，则需要有相关法律对医师资格进行认证，并对医疗行为进行必要的监管和约束。

但是就像前面提到的，中国的专业团体，比如中华医学会或者医师公会，不能形成类似工会组织，缺乏美国医学会那样的内部约束力，难以形成强大的自律力量。所以上海市医师公会因为无法为会员提供足够的利益保障，因此多次通告会员拒绝回扣行为，也只是流于形式。

如此以来，对于中国来说，政府的强力介入显得尤为必要。通过建立严格的准入标准、完善的监管体系和有效的惩罚机制，让遵守规则的医生获得应有的竞争优势，让违规行为付出应有的代价。

不过，在将近一个世纪前，这些卫生经济学相关的基本认知都还远没有形成，而且当时的政府也缺乏相应的执行能力。因此，现代医疗虽然在政治上被政府接受并大力推进，但是在民间渗透过程中，却没有获得足够的信任。这在医患关系中更清晰的体现出来。

[1]庞京周：《上海市近十年来医药鸟瞰》，中国科学公司1933年

[2]金宝善、许世瑾《卫生行政》，中央训练委员会内政部印行1942年1月

[3]S. M. Hillier, Health Care and Traditional Medicine in China，1800-1982, Routledge 2007

[4]林竟成《中国公共卫生行政之症结》，中华医学杂志1936年10月

[5]朱席儒、赖斗岩《吾国新医人才分布之概观》，中华医学杂志1935年第2期

[6]Paul Starr《The Social Transformation of American Medicine》，Basic Books，January 1982

[7]庞京周：《上海市近十年来医药鸟瞰》，中国科学公司1933年

[8]Ka-che Yip《Health and National Reconstruction in Nationalist China: The devrlopment of Modern Health Service, 1928-1937》，Association for Asian Studies 1995

[9]关于医院和药品的描述，如无特殊说明，均参考庞京周：《上海市近十年来医药鸟瞰》，中国科学公司1933年

[10]《上海近代西药行业史》，上海社会科学院出版社1988年9月

[11]尹倩《民国时期的医师群体研究（1912-1937）：以上海为讨论中心》，中国社会科学出版社2013年10月

[12]同上

[13]同上

[14]《上海近代西药行业史》，上海社会科学院出版社1988年9月

[15]庞京周：《上海市近十年来医药鸟瞰》，中国科学公司1933年

[16]锄奸《医药界投机的罪恶》，社会医报1932年

[17]宋国宾《不合格医生之产生新医界同人应分负其责》,医药评论1933年；宋国宾《医师信条十讲》,时事新报1937年

[18]庞京周：《上海市近十年来医药鸟瞰》，中国科学公司1933年

中国百年医疗史（22）：现在的医患僵局，民国就有了

要理解医患关系，需要先了解医生这个职业在中国传统社会中的地位变迁。

在中国以儒家学说为主导思想的传统社会中，医生的社会地位一直不高。

医生在传统社会的地位

我们都知道中国自古「重农抑商」，但从《三字经》也可以知道，「曰士农，曰工商；此四民，国之良」。也就是说，士农工商四大阶层，都是正经工作，体面身份。

而医生呢，「医卜相，皆方技，星堪舆，小道泥」。从章太炎加的这四句可以知道，医生职业一向是「医卜星相」并称，属于方士之流的「小道」，是连「商人」都不如的。

当年华佗虽然医术绝伦，名满天下，但《三国志》记载，「然本作士人，以医见业，意常自悔」。也就是说，华佗以士人身份行医，自己其实是不满意的，相当于是阶层滑落了。

明代李时珍的经历就更典型了。都知道李时珍出身「行医世家」，他们家第一代行医的是李时珍的祖父李小山，只是个铃医[1]。所谓铃医，又称为走方医，也就是现在说的江湖郎中。

古代对这些人的看法是，「其人系江湖之土服，中微通医数，明点药性，口有佞才，即往各省游艺。一手持串铃摇动，一不等看病时目视其色，言能变化，尚代卖药，无非求衣食也。」[2]

中国串铃卖药之图

所以当时人们对于这些铃医的评价也都很清楚，没啥医术，不过是察言观色、口有佞才，为求衣食的卖药贩子而已。可见民众对其是非常轻视的。

到了李时珍的父亲李言闻，本来并不想行医，但是科举不中，只好子承父业。但毕竟有「秀才」的头衔，于是能称得上「儒医」，还曾在太医院任吏目。

到李时珍这一代，同样也是科举不第，三次参加乡试不中，于是才弃文从医的。

所以，在「学而优则仕」的中国，唯一的正途是去科考做官，医生不会是首选的职业。

范仲淹说「不为良相，愿为良医」，不是「不愿为良相，而愿为良医」，而是「如果不能为良相，那就愿为良医」。

这不是把医生与做官等同，而是像李时珍父子一样，将医生作为当不了官的「备胎」。而且，即使是这种备胎的选择，在当时也是令人惊异的小众行为，「良医之技，君何愿焉？无乃失于卑耶？」[3]因此才会被作为有趣的故事记录下来。

传统医疗的「试医」模式

本来，在古代要做良医也不容易，毕竟要识字，读得懂文言古医书，就不是普通人家能做到的。但因为这并非一项特殊技术，而只是文化的一部分，又没有什么医师资格的认证，所以实际上做医生门槛很低。很多人并不认识字，没读过什么医书，只要能背个汤头歌诀，也照样能自称医生。

老百姓对此也心知肚明，因此看病的时候也会不断的择医试医。

晚清小说《医界镜》中，描述了很多试医的场景。比如把医生请到家里，病人和家属通常不会说太多病情，而先请医生视诊把脉，然后看他说得是不是能和病情对得上，再看他的解释是不是能合自己的意，以此判断医生水平如何。

那些常跑江湖的医生们自然也有应对办法。通常要先掌握主动。到了病人家里，不问缘由先诊脉，如果这时候病人先告诉他情况，还要佯装动怒，说既然你自己知道，还请我干什么，我自精于脉理，诊脉之后自然知道你的病。这样可以传扬出去好名声。然后，会根据面相说些模棱两可的话，什么面黄力乏，扶脾和胃之类。然后察言观色，看是不是说得对路，万一病家有异议，再找些话头来圆回去[4]。

如此一来，整个医疗的主体是病人——看病场所在自己家里，病人潜意识有熟悉感和安全感；而且对于病情，病家自己有很大发言权，而并非全听医生说了算。因此医生往往不敢大意，而是顺应病家心意，谨慎而又逢迎。

这种情况下，虽然病人对医生也不信任，但如果不满意，通常也会付了诊金客气的把医生打发走，再换其他就是，而不至于有太多恶性冲突。

因此明清时期，医患纠纷的发生非常少见，一般也只是发生在刚开业的医生或者庸医身上[5]。

所以，不是中医可以让医患关系和谐，而是医生地位低，患者自己成为这个关系的中心，在这个关系中占据主导地位，因此那种优越感，以及对自己身体和疾病的话语权，让患者更加舒服。

现代医学逆转了权力结构

但是，随着现代医学进入中国，医患之间的地位发生了巨大改变。

首先，医学所依赖的基础出现了根本性变化，不再是传统生活中人人都能说两句的金木水火土，使用的治疗手段也不是生活中司空见惯的草药食疗，而是源自西方的科学技术。于是在认知层面，病人被挡在了高墙的后面，而无法一窥医学奥义。

其次，为了适应现代医学的各种检查和治疗，病人要到诊所或者医院里看病。病人自己需要去适应一个全然陌生的环境，不安全感也就在所难免了。

当然，也不能简单的认为是医生「剥夺」了病人的权利。毕竟，当病人掌握医疗的主动权时，也要对自己的疾病负责，医生护士只是从属。因此，早期西方医院里，住院病人也要参与护理、打扫房间、洗熨衣服这些工作。只有进入20世纪，医生全权接管治疗疾病的责任之后，病人才免除了这些日常工作的义务[6]。

医院的职能从以前的救济收容，逐渐转向单纯针对疾病的治疗；之前和救济相关的道德要求，也逐渐让位于治疗相关的技术要求。

医生在医患关系中处于更有主动权的位置，也就意味着要承担更大的责任。此时的医生也不再是过去人人做得了的行当。

从20世纪初留学回国的谢天宝被封了「医学进士」开始，西医医生也可以和士人一样获得功名的封号了。医学的精英化教育，使得医生们的出身也都偏向上层社会，再加上优厚的经济收入，都给医生带来了更高的社会地位。

于是，医疗的主体从病人转向了医生。病人带着虚弱的身体，在一个陌生的环境里茫然无措；检查、开药、手术，全部只能听凭医生发号施令，而自己却毫无置喙的余地。

医生与做官的相似性

在科举制度下，以考试的形式给官员设置了门槛，通过与政治权力相结合，给官员赋予了巨大的权威。

现在，科举考试废除了，但是通过教育改革与医师资格的规定，同样也给医生设置了门槛，赋予了医生巨大的权威。

朱章赓在《医生与做官》中把医生和官员放在一起比较，可以看出当时已经意识到这种相似性：

『官』本来是很尊严而光荣的名称……但对于『赃官』也会有恶恨冤咒的表示。……近几年来一般民众对于『官』就有如从前对于『赃官』一样的印象，而且在『脏』之外还要加上一个『臭』衔头，这也是官辈自作之孽。……我希望一般办理卫生事业的人员不去做『脏官』,亦不要去做『臭官』，要认明他们现在的地位和责任。他们走马上任不是去『做官』，也不是去做『老爷』、『大人』，是去『做事』，不是去『发财』。

既然医生与做官有相似性，那么去看病时，走进医院大门，站在医院大厅里茫然四顾，也就有些官府衙门的陌生与压迫感了。

这种情况下，当医患之间出现矛盾，就不仅仅是像买苹果买鸡蛋那样简单的买家和卖家的矛盾，而是同时带有一种面对「权势」时，弱势一方的无力与不平。因此，当人们在表达对医生的不满时，潜意识里掺杂了类似对官员似的愤懑情绪。

比如徐志摩在《我们病了怎么办》里，抨击当时的医生和医院：

多谢那些平均算一秒钟滚进一只金元宝之类的大大王们，他们有了钱没法用就想『留芳』，正如做皇帝的想成仙，拿了无数的钱分到苦恼的半开化的民族的国度里，造教堂推广福音来救度他们的病痛。而且这也不是白来；他们往回收的不是名，就是利，很多时候是名利双收。为什么不，我有了钱也这么来。

医院是医病的机关，只要它这一点能名副其实的做到，你管得它其他附带的作用。但在事实上可巧它们往往是在最主要的功用上使我们失望，那是我们为全社会计，为它们自身名誉计，有时不得不出声来提醒它们一声。我们只说提醒，决不敢用忠告甚至警告责备一类的字样；因为我们怎能不感念他们在这里方便我们的好意？

陈西滢更是在《西滢闲话》里说：

现在的社会制度是不能造成极健全的人类的。因为病人是医生的饭碗，那么世界上的疾病绝了迹，医生们也就没有饭吃了。医生们的利害，在现在的制度下，是与我们的利害恰恰相反的，绝对的冲突的。在理想的社会中，我想，医生的进款应当与人们的康健做正比例。他们应当像保险公司一样，保证他们的顾客的健全，一有了病就应当罚金或赔偿的。

对于这些一百年前的抱怨，可能今天很多人也会心有戚戚焉吧。

商业化加剧不信任

除了这种被人摆布的不情愿之外，，更是加剧对医生不信任的关键因素。

与西方社会不同，他们可以普遍认为「医师和其他职业一样都是在做生意」。但中国人一向对医生有普遍的道德要求。日本医生大木隆生认为，东方人普遍持有一种「医生性善论」，也就是认为「医生不能做坏事」，因此无法接受美国式的全然金钱的激励制度[10]。

当年走方医之所以被民众轻视，一个重要原因，就是把医疗完全当做买卖。

清代名医赵学敏评价走方医时说：「医本期于济世，能治则治之，不必存贪得之心。近率以医为行业，谓求富者莫如医之一途。于是，朋党角立，趋利若骛，入主出奴，各成门户。」[11]

因为走方医以医为行业，存贪心，求富贵，因此民众连带着对他的医术也就不甚信任了。

而现代医学因为高昂的前期投入和运营成本，所以，也就自然难以被传统价值观所接受了。

这种对于权威的不满，以及对于商业化的不信任，使得现代医学在进入中国社会之初，就处于紧张的医患关系之中，医患纠纷也就随之增多。

其中1934年案件最多，且有很多轰动全国的大案，因此这一年也被称为「医事纠纷年」[12]。

除此之外，对于医生的暴力也和现在并无二致。比如扛尸上门，对医生剃发涂面，谩骂殴打，肢体羞辱[13]；或者利用报刊，发动舆论暴力，在判决之前就公然侮辱，或向法院施加压力[14]。

这种医患矛盾的恶性循环，大大加重了医生们的职业忧虑。有医生感叹：

凡从事医业之人，横受冤辱，惨遭荼毒，束手待毙，而无所告诉也久矣。夫当今之世，风习偷污，人心诡谲，往往好污蔑人，而图猎货贿。……医士受无妄之灾，继则医学阻进化之道，终则病人绝复生之机，其殃民祸国，苛矣酷矣，无以加矣！

总体来看，民国时期现代医疗下的医患关系开始趋于紧张。这主要源自医生专业权威的建立，根本性地改变了医患关系的权力结构；同时，缺乏有效监管的医疗商业化，带来了深层的利益冲突。而且，二者并非孤立发生，而是在法律保障不足、媒体放大效应以及社会分配不公等多重条件下相互激化，形成了恶性循环。

事实上，这并非中国一时独有的困境。现代医疗体制天然地逆转了传统医患间的权力结构，当医疗从救助行为转向商业服务时，世界各国都不可避免地告别了那种想象中的田园牧歌式的医患关系。

一个世纪以来，社会学家们争取患者权利，各国政府希望平衡各方利益。但无论是美国的保险分担，还是英国的全民医疗，或者日本的第三方评估，包括新中国成立后也进行过很有意义的实践，都无一能找到完美的解决方案。

技术进步在拯救生命的同时，也不可避免地重构了人与人之间的关系。如何在享受医学科学的发展过程中，安顿好个人的尊严与医患间的信任，这道难题，至今依然悬而未决。

现代医疗进入中国后，文化上存在冲突，政策上脱离实际，同时缺乏监管的自由市场又进一步带来不信任。真正对后世产生价值的，其实是一些实验性质的项目和工作。

[1]王莲凤《李时珍》，中国社会出版社2012年9月

[2]中国串铃卖药之图，《北京民间生活彩图》，清代，中国医史博物馆藏

[3]【宋】吴曾《能改斋漫录·文正公原为良医》

[4]【清】郁闻尧《医界镜》

[5]马金生《发现医病纠纷》，社会科学文献出版社2016年9月

[6]Paul Starr《The Social Transformation of American Medicine》，Basic Books，January 1982

[7]朱季青《医生与做官》，医学周刊集1928年第二卷

[8]《徐志摩散文集》，北方文艺出版社2018年1月

[9]《西滢闲话》，人民文学出版社2000年1月

[10]大木隆生《医疗再生：日美现场报道》，上海译文出版社2022年8月

[11]【清】赵学敏《串雅内编·绪论》

[12]龙伟《民国医事纠纷研究（1927-1949）》，人民出版社2011年9月

[13]马金生《发现医病纠纷》，社会科学文献出版社2016年9月

[14]龙伟《民国医事纠纷研究（1927-1949）》，人民出版社2011年9月

[15]王宇高《保障从事医业之人以资医学进化而免病人枉死案》，医林一谔1935年第2期

中国百年医疗史（23）：她的伟大不该被遗忘

「当我将中国问题认识清楚，并将它的前途想通了的时候，让我不能不叹息佩服许多过去的和现在的有识之士，他们没有多少凭藉，而见事那样的确，真是聪明！」

这是梁漱溟先生在他《乡村建设理论》自序中的开篇第一句话，让我产生了深深的共鸣。

一个世纪以来，中国社会固然一直存在各种各样的问题，中国也从来都不是一个完美的国家；但幸运的是，中国也一直都不缺有识之士，凭借他们的智慧与良知，不断探索着解决问题之道。

当我们不再只是流于肤浅的抱怨与指责，而是真正去审视问题的起源与经过，就会发现，其实一直有人在为问题的解决而做着大量的工作。虽然他们并不总是成功，但越是深入了解他们的努力，就越是对他们充满由衷的钦佩与敬重，并对中国的未来充满着希望。

第五章 民国时期医疗卫生的社会实验

大多数医生在寻求改造中国健康状况的道路时，潜意识里难免会有个人经历的投射，并把自己的个人前途也同时结合在一起。因此他们也就更愿意相信，自己曾经接受过的这种精英式教育，可以带来更好的结果，于是就可以更加心安理得的待在城市里面。

但也还有极少数人，他们毕业于国内顶尖学校，曾经出国留学，但仍然愿意跳出自己所经历过的精英教育，把目光投向那些被忽视的角落。他们放弃了城市里优渥的条件和个人名利，深入到农村，关注那些最基础、最迫切却又最不起眼的工作，用自己的实践探索出了一条适合中国国情的道路。

当政府在解决这些健康问题方面存在巨大不足时，所幸在一定程度上被这些个人的努力弥补了。

杨崇瑞和陈志潜，就是他们中的杰出代表。

第一次「逆行」：从临床到公卫

杨崇瑞是河北人，是个「90后」，出生于1891年。1917年毕业于华北协和女子医学院，获得医学博士学位，也是中国最早的医学女博士[1]。

她本来是从事妇产科临床工作的，1921年到协和医学院进修时，刚好遇到了当时刚到中国不久的兰安生，对公共卫生工作有了初步的了解。后来又到约翰·霍普金斯大学医学院留学，也还是继续妇产科的临床学习。

经历过中美两国最顶级医学院的镀金，又顶着中国最早的医学女博士的头衔，杨崇瑞的未来可谓一片光明，即将迎来名利双收。

但是出国回来之后她意识到，在当时的中国，要真正改善民众的健康状况，一定需要公共卫生方面的工作。于是，她回国后选择到北平第一卫生事务所工作，也就是前面提到的。

这看起来只是她换了一份工作，但只有真正了解实际情况，才能知道这种选择背后的不容易。

在整个医学领域，公共卫生专业历来是不受待见的，资金投入少，工作付出多。而且干的活具体而细碎，即使做了很多，也难为人所知。因为公共卫生工作是要减少坏的事情发生，做得越好，坏事越少；而事情没有发生，自然也就不会引人注意。只有出现突发事件时，才能让人意识到它的重要。

这样的工作，远不如临床医生成功救治患者之后的风光无限，收入更是不可同日而语。当年又是在公共卫生事业刚刚起步之时，做了多年临床医生的杨崇瑞，相当于扔了手里的金饭碗，捡起身边的土坷垃。

从临床转向公卫，这是她人生的第一次「逆行」。

因为之前做过多年的妇产科工作，杨崇瑞很了解当时中国孕产妇和新生儿状况的严重程度。

当时老百姓生孩子接生，通常请亲戚邻居帮忙，这部分占比超过60%-70%，另外还有20%-40%的则是请稳婆，也就是接生婆，而并非医生，更不是现代助产士了[2]。

不管是亲戚邻居，还是旧式接生婆，基本都没有什么医学基础，而全凭经验做事。她们完全没有什么消毒或者无菌的概念，更是用香灰或者牛粪处理脐带[3]。这样带来的结果就是极高的孕产妇死亡率和婴儿死亡率。

当时的医学统计数据缺乏，准确性也不足，因此数字也有些不同。但从上世纪30年代以来，各种官方文献中常采用的数据是孕产妇死亡率1.5%，婴儿死亡率为20%。

孕产妇1.5%的死亡率是什么概念呢？我们可以对比一下新冠的病死率。注新冠病死率最高的时候，也就在2%-3%，疫情后面两年病毒变异之后，病死率都下降到1%以下了。

在疫情后两年，这种不到1%病死率的疾病，尚且让中国人感受到强烈的恐惧感；而100年前，孕产妇的死亡率是它的大约2倍。

那么每个经历孕产分娩的女性，其恐惧感也就可想而知了。如果说那时候有谁一怀上孕就开始准备遗书，我也一点都不会感到惊讶。

至于我们现在流行的「满月酒」，是因为一个新生命能够顺利出生，还能活到满月，在有新法接生之前，实在是一件难得而值得庆祝的事情。在大操大办满月酒的背后，是曾经的中国人，在高出生率和高死亡率中，艰难延续着种族。

这就是当时妇幼健康的现实。

因此杨崇瑞说：「我是一个女人，我最关切的当然也是女人的安危疾苦，这是最基本的一点。」

于是，她把自己全部精力都投入到改善中国孕产妇状况上。

一个学校，三种课程

这一次又是由北京市政府和洛克菲勒基金会合作，在1928年成立了北京助产学校，第二年又改组为国立第一助产学校，杨崇瑞任校长。从此开始推广「新法接生」，希望可以降低孕产妇和新生儿的死亡率[4]。

国立第一助产学校开设了三种课程。第一种本科为期两年，针对中学毕业生，培训助产士项目的领航者，着重质量。第二种速成科为期六个月，针对小学毕业生，培训年轻的现代助产士，着重普及。第三种讲习班为期两个月，专门培训旧式接生婆，着重改造[5]。

这种分层的教育模式，既兼顾了专业学术的培养，同时又不至于脱离实际，高高在上，显然是对的一种改变。

尤其是对传统接生婆的充分利用，是基于当时中国现实的一次重要革新，对后来的母婴健康起到了至关重要的作用。

要改造接生婆非常不容易。从授课情况来看，她们平均年龄超过50岁，而且全部都是文盲，因此没有教材可以使用。而且授课人员普遍比她们年轻，很多接生婆将其视为无经验的暴发户，表示出很嫉妒[6]。

所以，对于改造这些旧式接生婆，就只是要求她们三件事：学会消毒无菌操作，学会脐带处理方法，以及能识别分娩过程的危险情况，及时向医生转诊。

这种真正符合中国国情的创举，为新中国成立后快速改善孕产妇健康状况奠定了基础。

所以，真的要做出贡献，只有壮志豪情是不够的，还得有解决问题的创新能力。杨崇瑞恰好这两点都具备了。

上得了讲堂，下得了土房

只有一个助产学校是不够的。为了可以帮助更多孕产妇，杨崇瑞还积极帮助毕业生们到各地开设分支机构，而且每年都要去这些分支机构转一转。

所以，杨崇瑞不仅会接生，懂教学，还能赶驴，和农民们拉家常。

之前对传统女性的褒奖是「上得了厅堂下得了厨房」，那么对于杨崇瑞来说，则可称得上「上得了讲堂下得了土房」。

但是，做这些事情都需要钱。

比如助产学校不收学费、住宿费，而且助产士毕业的时候还会发一个接生包给她们，里面有常用器械消毒药品之类，希望可以通过减少助产士工作时的成本，来降低产妇们支付的费用。每个接生包的成本要5元。

虽然一开始有政府和洛克菲勒基金会的资金帮忙，但到了1930年，一切都变了。

国内战事再起，中原大战和针对苏区的第一次「围剿」，使得军费投入进一步加大。而美国的大萧条正在持续，洛克菲勒基金会的财务策略也转向紧缩[7]。

这种情况下，要大范围的铺开是很困难的。杨崇瑞除了指导妇幼保健工作，还要去和上流社会的太太小姐们社交，以期从她们那里「化缘」来一点资金支持。

除此之外，她还曾经拿自己的工资去资助湖南农村的妇幼卫生工作[8]。

但是到1935年时，也只有6个城市保健所，10个农村或城郊保健所。北京市只有20.9%的分娩是到医院的[9]，而1936年镇江统计当地居民的新法接生率只有3%[10]。

而且，根据陈志潜的反馈，新法接生在向农村深入推广的时候，难度非常大。老的接生婆配合度不高，而新培养的年轻助产士又得不到村民们的信任。以至于让陈志潜无比沮丧的说，「几乎倾向于放弃这个问题」，「或许还需要至少花上一代人以上的时间。」[11]

缺少资金投入，旧式接生婆培训覆盖率太低，导致的结果就是，新式的助产士最终也只能走「精英路线」，也就是有钱人的孩子来学习，毕业后服务于有钱人。

据1937年的数据，当年注册的助产士有3694人，其中20-29岁的占了64%，而40岁以上的只有7%。新式助产士的家庭背景来看，36.4%来自于医生家庭，26.8%来自商人家庭，22%来自教育工作者家庭，只有4.7%来自农民家庭[12]。

那些最需要帮助的农村产妇，依然只能听天由命。

杨崇瑞在第一助产学校刚刚开办时曾说，她要在「五十年内，使中国每一个需要照料的妇女与婴儿，都可以得到必需而可能的照料。」但到学校开办二十周年的1949年时，她对当时的实际进展表示非常失望[13]。

杨崇瑞尽力了。真的尽力了。

但是没有政府的积极参与，以及更深层次的变革，即使在开展助产学校和新法接生的地区情况得到改善，但这也只是局限在很小的范围内。大部分的中国女性，还是只能接受自古延续下来、接近于自生自灭式的分娩方式。

不过，杨崇瑞终于还是在自己有生之年，看到了自己付出努力的回报。到她1983年去世时，中国的新法接生率已经达到93.9%[14]；而今天中国孕产妇死亡率，更是下降到了万分之1.57[15]，达到世界先进水平。老人家应该可以含笑九泉了。

当唱到歌词「孩子们啊，安睡梦乡，像你深爱的那样」时，有必要在心中默默感激一下杨崇瑞——她正是为了歌词中这一幕付出过艰辛努力的人。

杨崇瑞九十岁生日时和孩子们在一起

第二次「逆行」：战火中归来

关于对杨崇瑞的评价，当代有很多褒奖之词。我担心是因为她的徒子徒孙们为尊者讳，而且我也不喜欢传统传记文学或者宣传材料里那种大奸大忠的脸谱式记录。于是我去查阅了大量当时的文献资料，对于杨崇瑞的工作和人品，竟然全部没有二话。

与她共事过的同事对她的评价是四个字——

洁身远名。

1937年上半年，杨崇瑞作为国联的妇幼卫生专家在欧洲考察。下半年，全面抗战爆发。

当时民间的普遍做法是「逃」，尽可能远离战事，能出国当然最好出国。但是杨崇瑞知道，这是中国更需要健康下一代的时候。所以她紧急回国，参加伤兵救治，并在后方继续组建助产学校。

这是她的第二次「逆行」。

第三次「逆行」：从日内瓦到北京

抗战结束后，内战爆发，杨崇瑞再次出国，到日内瓦担任世界卫生组织妇幼卫生组的副组长。

1949年新中国成立，她曾经一起共事过的李德全作为新中国第一任卫生部部长，向她发出邀请，希望可以再一起努力，尝试在新中国完成她的夙愿。

于是她很快辞去联合国的高官厚禄，克服重重困难回到当时一穷二白的国内，担任了中央卫生部第一任妇幼卫生局局长。她的助产士培训和接生婆改造终于得以在全国范围内彻底铺开。

这是她的第三次「逆行」。

评价一个人不能只看他怎么说，更要看他是怎么做的。而对于人生中作出三次这样关键「逆行」的人，杨崇瑞的选择已经说明了一切。

1957年反右扩大化时，杨崇瑞因为支持马寅初的控制人口增长而被划为右派。

此时她已经年近古稀，当时对她定的方针是「划而不斗」。只在妇幼司范围内，以民主生活会的形式，批判了一次。她从卫生部局级干部降为普通一兵，但还是可以继续工作。

到1978年，她的右派问题被彻底改正之后，她提出的唯一要求，是希望可以继续工作。此时她已经87岁了[16]。

杨崇瑞终生未婚。她生前将自己一辈子积攒的六万九千元人民币，和从国外调回的几千美元，全部捐献给国家[17]。

当年她给第一助产学校设立的校训是「牺牲精神，造福人群」，可以说正是对她一生的真实写照。

有人说，因为杨崇瑞是基督徒，所以才会有这样的奉献精神。但我倒是更愿意相信，正是因为她的奉献精神，所以在那个年代，基督教有幸被她选择作为依托，来实现自我的价值。

不是宗教塑造了杨崇瑞，而是杨崇瑞的行为让她选择的宗教被赋予了意义。

杨崇瑞去世后被安葬在北京的万安公墓。在墓碑上写着：

杨校长一生独身，生活简朴，把毕生心血和积蓄全部贡献给了国家和人民。

她的功绩与日月同在！

可以说，今天大多数中国人，都直接或间接受过她老人家的恩惠。如果去北京，有时间的话不妨去万安公墓看看，为这位将一生献给中国公共卫生事业的伟大女性献上一束花。

注：病死率和死亡率是两个概念。病死率是因为某种疾病而死亡的人数占患病人数的比例，反映疾病本身致死性的严重程度。死亡率是全人群中，因为某种疾病而死亡的人数占全人群的比例，除了疾病本身严重性之外，还和疾病的患病率有关。孕产妇死亡率，可以看作是孕产这个事件的「病死率」。

[1]严仁英主编《杨崇瑞博士——诞辰百年纪念》，北京医科大学、中国协和医科大学联合出版社1990年8月

[2]蒋杰编著《京郊农村社会调查》，《中华农学会报》第159期，1937年4月；湖南省立衡山乡村师范学校编《衡山县师古乡社会概况调查》，中华平民教育促进会印行，1937年7月1日出版

[3]Ka-che Yip《Health and National Reconstruction in Nationalist China: The devrlopment of Modern Health Service, 1928-1937》，Association for Asian Studies 1995

[4]Mary Brown Bullock《An American Transplant：The Rockefeller Foundation &Peking Union Medical College》，University of California Press 1980

[5]国立第一助产学校简章1929年；Mary Brown Bullock《An American Transplant：The Rockefeller Foundation &Peking Union Medical College》，University of California Press 1980

[6]C.C. Chen《Medicine in Rural China》，University of California Press 1989

[7]Bridie Andrews, Mary Brown Bullock,Medical Transitions in Twentieth Century China, Indiana University Press, 2014；Mary Brown Bullock《An American Transplant：The Rockefeller Foundation &Peking Union Medical College》，University of California Press 1980

[8]严仁英主编《杨崇瑞博士——诞辰百年纪念》，北京医科大学、中国协和医科大学联合出版社1990年8月

[9]Mary Brown Bullock《An American Transplant：The Rockefeller Foundation &Peking Union Medical College》，University of California Press 1980

[10]林竟成《中国公共卫生行政之症结》，中华医学杂志1936年10月

[11]C.C. Chen《Medicine in Rural China》，University of California Press 1989

[12]Ka-che Yip《Health and National Reconstruction in Nationalist China: The devrlopment of Modern Health Service, 1928-1937》，Association for Asian Studies 1995

[13]同上

[14]《中国卫生年鉴1984》，人民卫生出版社1985年3月

[15]《中国卫生健康统计年鉴2023》，中国协和医科大学出版社2024年8月

[16]严仁英主编《杨崇瑞博士——诞辰百年纪念》，北京医科大学、中国协和医科大学联合出版社1990年8月

[17]同上

中国百年医疗史（24）：哈佛留学的协和人创造了赤脚医生

民国时期最迫切需要改善生存状况的，是农村人口，占全国总人口的85%。当时许多杂志都在出农村经济专号，而且没有不谈农村经济破产的[1]。

20世纪初，许多留学归国的知识分子，都意识到农村问题对于中国的重要性；而且也都一致认为，解决中国问题，绝不能直接照搬西方的方法。

比如美国留学归国的晏阳初、陶行知，都认为与国家民族前途关系重大的，在于教育。而国内的文盲主要集中在农村，要想普及中国平民教育，就应该到农村里去。

于是，他们在1923年成立「中华平民教育促进会」，简称「平教会」，晏阳初任总干事，陶行知任董事会书记[2]。

平教会是中国历史上非常重要的民间组织，他向世人宣告，中国的精英知识分子们，已经在关注并探索解决中国实际问题。「新思想」要进入农村，「新青年」要从农村成长起来，「新中国」更不能只有城市，而应该包括每一片农村的土地。

于是，一场由知识分子发起的「乡村建设运动」在中国开展起来。

用梁漱溟的话说：

「南北各地乡村运动者，各有各的来历，各有各的背景。有的是社会团体，有的是政府机关，有的是教育机关；其思想有的左倾，有的右倾，其主张有的如此，有的如彼。」[3]

但殊途同归，这些团体和机构都关心乡村，立志救济乡村，希望为破败的中国农村寻一条出路。

其中最有影响力的，有晏阳初在河北定县，陶行知在江苏晓庄，梁漱溟在山东邹平，各自进行的乡村实验项目。

四大弱点与四大教育

平教会认为，中国农村的人们存在四大弱点，也就是愚、穷、弱、私。于是针对性的提出了四大教育，就是文艺教育，生计教育，卫生教育和公民教育。希望通过这种社会改良的方式，解决农村问题[4]。

这里的卫生教育，不仅仅是要在农村普及健康知识，更是要让农村人口获得健康的身体。缺乏最基础的医疗卫生设施，农民生病无药可治，身体不健康，长期下去，其他的教育也都会成为一句空话。因此，医疗保健也就成为一项重要的任务。

于是，平教会动用了所有关系，在全国范围内寻找志愿为农民服务的医学专家。

但结果令人失望。

就像前面提到的，。这对医生来说，感觉已经是低得不能再低的年薪了。

要知道当时公医院最低等的公医佐（相当于现在的实习医生），月薪也有80元[5]。但农村的实际却是，平均每人每年在医疗卫生方面的总花销只有3角，这包括了药费、预防、医疗设施投入等等。

好在此时晏阳初的平教会有一位顾问，他就是兰安生。在，晏阳初对在场的人进行演讲，并由兰安生向他推荐那些真正致力于改善中国医疗卫生状况的毕业生[6]。

于是陈志潜来到了定县，他将在这个华北农村完成一项开创性的事业，一项为新中国的医疗卫生体系奠定重要基础、甚至影响世界的伟大实验。

从协和到定县

陈志潜是名「00后」，1903年出生，四川人，1929年在协和医学院毕业。

陈志潜在协和医学院读书时，就是学生中的活跃分子。他和朱章赓、诸福棠等人在1926年成立了「丙寅医学社」，宗旨不是专业的学术研究，而是要传播新医知识，并提出要把「贵族」的医学改造为「民众」的医学，把「治疗」的医学变为「预防」的医学[7]。

1929年和陈志潜一起毕业的一共有十六人，其中的十五人都留在了北京南京广州这些大城市，只有陈志潜一个人选择了农村之路[8]。

他去了陶行知主持的晓庄乡村实验项目，担任那里农村卫生示范项目的主任。这是他第一次接触农村公共卫生工作，切身感受到了各种农村的实际问题。

正当陈志潜打算大干一场时，晓庄项目遇到了问题。

1930年，因为陶行知与冯玉祥的私人关系，国民政府以校内共产党地下组织活动为名，查封晓庄的学校，并通缉校长陶行知，强行终止了晓庄乡村教育与卫生项目。

叶嘉炽（Ka-Che Yip）分析认为，是由于蒋介石本人对大规模群众动员的潜在威胁保持警惕，因此动员民众参与社会和卫生改善工作，同样也被视为可疑之举[9]。

失去了晓庄的机会，同时又因为接触到了很多新的问题，于是在1930-1931年，陈志潜去哈佛大学学习了一年公共卫生。1931年回国后，在兰安生的推荐下，陈志潜来到了定县。

之所以他没在一毕业就去定县，是因为当时定县已经有了一位负责卫生的人员姚寻源，也是协和毕业生。因为姚寻源是少有的农村出身，所以被各方推荐给了晏阳初，并得到了兰安生的同意[10]。

姚寻源在定县的做法，仍然是以医院为中心的。他在米尔班克纪念基金（The Milbank Memorial Fund）的资助下，加强了县城医院的建设[11]。另外就是把北平「一所」的经验，搬到农村里去，把治疗和预防诊所设在定县县城。对于乡村基层的卫生保健活动，则只有两个村镇里的双周巡诊[12]。

这种做法，只是适合人口更加集中的城市，而在拥有40万人口的定县农村，这样的安排很难产生什么实际效果。

查尔斯·海福德(Charles Hayford)评价姚寻源的项目，没有发展出一种有组织的、机制化的方式，从而可以做到自给自足，因此是失败的[13]。

1931年，姚寻源获得了一份国外留学的奖学金，于是就离开了定县，由陈志潜接替了他定县公共卫生主任的位置。

关于到农村的原因，陈志潜说：

「今⽇谈到⺠众健康问题，第⼀就要学医的⼈根本改变他们的态度。这种态度不是空⼝说话可以转变的，必须有⼀部份⼈躬⾏实践，以身作则，以⼈格与事业感动旁⼈，然后才有功效。我们到乡间来提倡卫⽣⼯作，最重要的⼀个⽬标在解放医学界同⼈的头脑，使科学的医药卫生设施有逐渐离开商业化的可能。然后运⽤在真正中国⼈⺠⾥所得来的经验，以作为创造中国医学教育的基础。那种教育才是活的，才是中国⼈的。」[14]

颇有当年谭嗣同「变法流血，请自嗣同始」的豪迈。

此时的陈志潜，先后受到过兰安生、晏阳初、陶行知等人的影响，并从哈佛大学公共卫生专业学成归来，同时也曾经深入了解过中国农村卫生问题的实际。

他把妻儿老小一家六口人全部搬到了定县，彻底融入到泥炕油灯的农村生活中，直到抗战爆发。

陈志潜与妻儿岳母

三级服务体系的创造

当时农村的行政体系，县下分区，区以下依次分为乡、村。一个乡由40~100个村组成。只有少数居民住在区或集镇上，而大多数住在村子里。村与区中心彼此的联系很薄弱，旅行困难，路也很少[15]。

在陈志潜看来，要解决农村卫生问题，必须建立起一套卫生组织体系。而且必须深入到最基层，在当时行政制度下，要以最基本的村为基础。

所以，他提出解决问题的办法是，建立一个三级服务的乡村卫生组织：在县设保健院，区设保健所，村内有保健员。

而且，这样的分级组织，必须能够靠自身的财政支持，而不能依赖于外部援助，否则一旦外援撤走，那么这个卫生组织就崩溃了。

因此，陈志潜创造性的提出了村保健员的身份，是以普通的非专业的人作为农村卫生服务体系的基本人员。也就是说，村保健员不是高成本系统训练的专业医生，而是经过简单培训的村民。

因为陈志潜发现，当时农村的疾病种类相对集中，经过挑选的少数村民，是可以被短期内培训，从事简单救治以及开展预防工作的。这些被培训的村民，对改善当地卫生状况也有着足够的动力和积极性。而且，作为本地村民，在习俗上没有隔阂，更容易产生信任。

同时，陈志潜强调对于村保健员的培训与监督工作，严格限制他们的工作范围，遇到超范围的情况，要及时向上转诊，并且需要保健员定期到保健所接受督导。

保健员作为村民，本身属于兼职工作，陈志潜不希望他们从病人那里收取费用。因为那样，保健员的欲望会被激发，后续无论多少钱都可能无法满足他们。

保健员酬金在实验期间由平教会支付，实验结束后由地方政府负担[16]。后来又由当地政府象征性拨付一定的特别津贴，并由县长向保健员家庭颁发奖状，奖励保健员之荣为一家之荣[17]。

到此可以看出，定县的村保健员，就是建国后「赤脚医生」的前身。

当时的保健员从平教会的学员中选出，在区保健所培训十天，并领取一个成本3元的急救包，就可以去当地开展工作了。除了一些基础的疾病治疗之外，保健员还负责人口统计，预防接种，指导水源重建，传播卫生知识。而且，村保健员和区保健所关系密切，要定期去汇报工作并接受督导。

可以把区保健所理解为航空母舰，县保健院是这些航母的大后方，而一个个村保健员则是航母上派出去执行任务的飞机。

所以，机构上其实就是县区两级，而执行任务的「作战单位」则是三级。

显然，这种以村保健员作为初级卫生人员的模式，与是完全相悖的。

但是，他们却可以在经济可负担的情况下，为广大村民提供最基本的预防和治疗的保障，解决了之前农村医疗的几个大问题。

经过几年的尝试和摸索，到1934年中时，定县村保健员达到61人，而且超过95%的治疗都是准确的。村民对保健员的服务赞赏有加，有的村给保健员送肥皂脸盆，有的村还捐了一辆自行车，以方便保健员到区保健所[18]。

另外，1935年全年，定县保健员接诊治疗超过84000人次，进行预防接种33158人，改良水井21口[19]。1933年时，区保健所日常门诊病人中，30%是由保健员转诊而来[20]。

而费用方面，每名保健员每年需经费15元，保健所每年需经费1200元。到1934年底，定县共有保健员80人，全年共需卫生经费27800元，只有三年前的1/4。对于40万人口的定县来说，平均每人医药费用不到1角，即可得到医药治疗的机会[21]。

在农村普及医疗服务，终于有可能成为现实！

如果说袁隆平让更多中国人可以吃上饱饭，那么陈志潜则是让更多中国人有机会享受到医疗保健，因此他也被称为「中国公共卫生之父」。

定县卫生服务1932和1934年对比

来源：陈志潜《Public Health in Rural Reconstruction in Ting Hsien，China》，MMFB14 ( Jan 1936)

从陈志潜提供的这幅对比图中，可以非常形象的看到，一个县就像是一个细胞。在定县，经过两年的发展，远观它的轮廓，可能看不出什么变化。但是，如果仔细考察这个细胞内部，会发现已经出现了非常复杂的分化与发展。在这些「细胞器」的发育、「细胞质」的流动中，可以了解到当时普通人生活状况的变化。

定县模式的世界影响

陈志潜的「定县模式」不仅给中国的农村带来希望，对世界其他地区也产生了深远影响。

二战结束后，兰安生在欧洲帮助重建当地的卫生体系时，曾经推广了这一模式。中国赤脚医生与合作医疗模式取得成功之后，被世界卫生组织推荐，对亚洲其他国家，比如印尼、菲律宾都产生了影响[22]。

这种三级诊疗的模式并非中国独创。在定县实验的同时，南斯拉夫的农村也在实行类似的项目。再加上当时南斯拉夫的鲍谦熙、史丹巴恰好作为国联专家在中国技术援助，因此上世纪60年代时，有学者以为陈志潜是在学习南斯拉夫模式[23]。

但其实这只是时间上的巧合而已。虽然陈志潜确实与南斯拉夫专家有过交流，而且他本人也确实去南斯拉夫考察过，但这都是在他的定县实验已经开启，并且取得一些成绩，在国内引起关注之后的事情了。

上世纪二三十年代，世界各地都曾经出现过对于农村医疗卫生模式的探索。除了南斯拉夫之外，加拿大、美国、波兰、以色列、日本等国家，都有过各自的尝试[24]。

这可能更多是说明，现代医疗发展到那个阶段，全球各地都遇到了类似的农村问题，也就是由于医疗的资本依赖，造成了城乡之间医疗卫生差距的拉大，所以各国都希望寻求适合本国条件的解决方案。

但是，这些尝试并非都取得了成功。比如村保健员的概念曾在印度尝试过，但并未能在那里生根。陈志潜认为，是因为在印度，保健员是由负责这个项目的医生选拔，而不是由村里同等地位的村民来选拔的缘故。这也说明了村保健员要真正扎根乡村、获得村民们信任的重要性[25]。

因此，如果只是笼统的说一种模式，看似各国都是类似的，但实际操作的细节上有很多差异。而正是这些细节上的差异，决定了项目的成败。

不管是妇幼保健，还是农村医疗卫生，这些可以惠及大多数国人的医疗制度已经被摸索出来了。但是，医疗体制是一个复杂的系统工程，杨崇瑞和陈志潜，虽然可以说已经达到了个人英雄主义所能达到的天花板，而要真的做到在全国范围内大面积铺开，就不是一两个人所能左右的了。

[1]梁漱溟《乡村建设理论》，上海人民出版社2011年6月

[2]苗勇《晏阳初》，东方出版社2021年9月

[3]梁漱溟《乡村建设理论》，上海人民出版社2011年6月

[4]陈序经、江恒源《乡村建设运动·农村改进的理论与实际》，中国社会科学出版社2019年10月

[5]广东省卫生处黄雯《推行城市公医家医制度刍议》，《中华医学杂志》1941年第5期

[6]C.C. Chen《Medicine in Rural China》，University of California Press 1989

[7]常青《协和医事》，北京联合出版公司2017年9月

[8]Mary Brown Bullock《An American Transplant：The Rockefeller Foundation &Peking Union Medical College》，University of California Press 1980

[9]Ka-che Yip《Health and National Reconstruction in Nationalist China: The devrlopment of Modern Health Service, 1928-1937》，Association for Asian Studies 1995. 同年秋季，蒋介石还关闭了梁漱溟创办的河南乡村政府学院。直到山东新任省长韩复奎的支持下，梁漱溟才得以在邹平继续开展他的乡村教育计划。

[10]C.C. Chen《Medicine in Rural China》，University of California Press 1989

[11]同上

[12]Mary Brown Bullock《An American Transplant：The Rockefeller Foundation &Peking Union Medical College》，University of California Press 1980

[13]同上

[14]陈志潜《请医药卫生技术人员下乡》，民间半月刊1934年第7期

[15]以下关于定县模式的描述，如无特殊说明，均参考C.C. Chen《Medicine in Rural China》，University of California Press 1989

[16]陈志潜《定县社会改造事业中之农村卫生实验》，卫生月刊1934年第1期

[17]《定县乡村卫生实验报告（1935年度）》

[18]同上

[19]《定县乡村卫生实验报告（1935年度）》

[20]晏阳初《定县的乡村建设实验》，中华平民教育促进会印行1934年7月

[21]晏阳初《乡村卫生建设》第三集，中华书局1937年3月

[22]常青《协和医事》，北京联合出版公司2017年9月

[23]AnElissa Lucas《Changing Medical Models in China: Organizational Options or Obstacles?》, The China Quarterly, Sep. 1980

[24]许三春博士论文《清以来的乡村医疗制度：从草泽铃医到赤脚医生》2012年11月；Paul Starr《The Social Transformation of American Medicine》，Basic Books，January 1982

[25]C.C. Chen《Medicine in Rural China》，University of California Press 1989

中国百年医疗史（25）：「皇权不下县」的卫生困局

除了民间知识分子们积极探索乡村建设，其实国民政府的卫生部门在制定各种发展计划时，主观上也不会故意忽视农村地区。

卫生决策者们确实意识到农村卫生健康状况的恶劣，试图建立一套农村医疗卫生服务体系。但是，资源上的不足以及理念上的限制，使得这种全国性的体系始终难以建立起来[1]。

当定县这样民间自发的乡村实验取得进展之后，政府把努力转向打造示范区上。

他们意识到，要想从上到下建立农村卫生体系，把公共卫生服务从省级医院扩展到县级，这几乎是不可能的。

当时，县既是中国基层的政治中心，也是经济中心。因此，在全国范围内开展以县为中心的卫生模式，可能要可行得多。

刘瑞恒鼓励地方上开发适合当地实际情况的医疗体系，再选择成功的「典型地区」，通过示范推广到其他地区。

这其实还是当年北平「一所」时的思路，希望这些县级示范区充当社会实验室的角色，在那里应用医学知识与社会科学相结合，从而推动社会变革。

也就是把临床试验的思路和科学的思维方式，带入到了卫生行政之中。应该说，这样的整体构想是没有问题的。

到30年代中期，全国类似定县的农村卫生实验项目共有17个[2]。其中有分级诊疗思路的有6个，只有定县进行了完备的分级组织安排。另外有3个试点进行了类似巡回医疗的模式，由医生定期下乡。剩下的将近一半，都只是依靠县医院开展工作。

推广的困境:钱从哪来

作为实验项目，定县无疑是成功的， 并且也给后来的项目提供了思路。因此，中央政府从1934年开始，就希望可以将这种模式向全国推广，但是过程就远没有那么顺利了。

首先仍然是资金问题。

虽然定县测算下来，人均每年所需的医疗卫生费用比之前大大降低了，但还是有前提条件的。

之前农民们看病都是自己掏钱，个人花费再多，地方政府也没什么感觉。但如果建立起地方的卫生组织体系，除了前期医疗卫生基础设施的建设，后续维护也需要持续投入。

定县的优势在于，一方面有平教会与地方政府的资金支持，另一方面有之前姚寻源建设好的县保健院的设施，这些都是后续开展三级医疗体系的前期保障。

但要向全国推广，就不是那么简单了。

比如在江苏开办一家县医院要6500-7500元，山东要4800元，陕西则要13000-18000元。后续维护费用，在每月500-1500元不等[3]。中央政府通常只会提供少量的补贴，如果没有地方政府的财政支持，这样的项目就无法实施。

而大多数省级和县级政府，并没有为卫生工作设立固定的预算。国家卫生行政部门建议地方政府专门为农村卫生征税，但这些税收又会增加农民本已非常繁重的税负。

因此，到1936年时，在16个省的1,098个县中，只有12个省的181个县建立了保健院[4]，只占了不到1/6。

更深层次的问题:权力结构

除此之外，还有更深层次的问题需要解决，就是农村社会的权力结构。

中国农村自古以来一直是皇权与绅权共同作用下进行管理的。皇权是自上而下的政府官僚体制，而绅权则是地方上的权威[5]。自古「皇权不下县」，县级区域成为皇权的基层单位，再往下则更多是受到绅权的影响。

到明清时期，士绅阶层已经成为独立的社会阶层，享有政治、经济特权。再加上仕途有限，于是更加积极地投身地方事务，构成乡村中「最为活跃的因素」，成为明清以来乡村社会变迁的领导力量[6]。

所以，要对县域内部的社会结构进行调整，比如建立起一套卫生组织系统，获得当地士绅阶层的支持与配合是非常重要的。

晏阳初之所以把他的平教会项目放在定县，是因为从清末的20世纪初，就有当地士绅米监三、米迪刚父子俩，在那里进行类似平民教育的工作了[7]。因此晏阳初的理念很容易被定县所理解和接受，工作推进起来就比较便利。当陈志潜在定县这个「细胞」内部进行比较大的社会变革时，就没有遇到太多来自士绅阶层的阻力。

不过，当把定县模式向其他地区推广时，就不是那么简单了。虽然有少数地方士绅阶层比较开明，但大多数地方士绅阶层就没那么配合了，甚至会和县政府一起对卫生组织进行盘剥。

比如县里的官员会滥用职权，会计主任凭个人意气之争就能拒绝签发日常经费，其他职员也能用手中权力拖延你的公事。另外，士绅官员还会安插自己熟人去工作，这些有背景的人一般都很难管理。

县医院的医生，本来人手就很紧张，但随时要被士绅官员叫到家里去看病；而且士绅们看病通常不挂号，还一定要先看；随便开条子索取奎宁丸、红药水、纱布绷带之类，还经常提出注射所谓补血针，也就是要补品[8]。

在这种情况下，很多地方的卫生工作很难实际开展下去。

士绅阶层的不配合

但问题是，士绅阶层的不配合，是一开始就如此吗？答案恐怕要复杂得多。

1929年11月的《卫生公报》中，记录了两则训令[9]，分别说的是，河北滦县，以及江苏海州、灌云县，都曾有民间提出，由地方士绅或者医学专家组设地方卫生局，并设公立医院，由民间自行筹备资金。

但是针对这两省的申请，当时卫生部全部予以否决。政府态度很明确，卫生局、公立医院的设立，都是政府行为，民间没有这样的权力。

这是一个值得关注的事情。在当时的情况下，北伐胜利不久，全国上下都有建设新中国的热情。

此时不管是中央还是地方政府，用于卫生的经费都极其不足，无法迅速开办卫生事业；而地方士绅和精英想自行筹办，卫生部又不予支持。自己没钱，又不愿假他人之手，政府对待民间资本的态度值得深思。

政府的顾虑不难理解：毕竟刚刚经历了几十年的军阀割据，亟需有一个强有力的中央政府，对全国行政进行统一规划管理监督。在医疗卫生方面，也不愿在刚刚起步阶段，就把卫生行政的「公权力」让渡给私人。

毕竟地方士绅阶层良莠不齐，而医疗卫生又涉及人民健康这一基本的民生问题，从政府角度出发，也不得不采取尽可能谨慎的态度。

纵然此时地方上的申请者，完全抱着一种服务社区服务大众的想法，中央政府对地方自发形成有组织的地方权力，应该也是非常敏感的。尤其这种由地方士绅和精英阶层主导的，很担心演化成挑战中央的地方自治或既得利益集团。

后面我们会看到，这样的担心并非杞人忧天，如果真的放手给地方，确实会引发新的问题。不过这已经是半个世纪之后的事情了。

但是另一方面来看，政府对民间力量的回绝态度，也是对民间积极性的一种压制。

政府更看重「顶层设计」，而脱离了实际，呈现出一种「宁可不做，也不能让你做」的态度，错失了一次官民协同合作的机会。

更深远的影响在于，这恐怕促成了一种官民间的不信任。等到后续政府向下推行卫生组织系统时，就很难得到地方士绅阶层的鼎力支持了。

权力边界的选择

这个看似「批准也不行、拒绝也不行」的两难困局，其实是一个关于权力边界的根本性选择的问题。

当政府选择用行政垄断来确保控制力时，也就选择了承担全部责任——既要有钱，又要有人，还要有执行力。而当这三者都不具备时，拒绝民间力量的代价，就会对整个农村卫生体系建设带来影响。

矛盾之处在于，从定县模式的推广过程中可以看到，农村卫生计划的成功实施，需要引入深层次的社会改革。这显然超出了民间力量的能力范围，需要政府的积极干预和资源调配。

因此，政府需要用根本性的社会变革，来打破这种既拒绝民间的主动参与，又无力独自承担全面改革重任的僵局。

[1]Ka-che Yip《Health and National Reconstruction in Nationalist China: The devrlopment of Modern Health Service, 1928-1937》，Association for Asian Studies 1995

[2]李廷安《中国乡村卫生调查报告》，《中华医学杂志》第20卷第9期，1934年9月

[3]内政部年鉴编纂委员会《内政年鉴·卫生篇》，商务印书馆1936年版

[4]Ka-che Yip《Health and National Reconstruction in Nationalist China: The devrlopment of Modern Health Service, 1928-1937》，Association for Asian Studies 1995

[5]费孝通、吴晗等《皇权与绅权》，三联书店2013年9月

[6]林文勋、薛政超《士绅社会：中国古代「富民社会」的最高阶段》，中华书局2024年1月

[7]苗勇《晏阳初》，东方出版社2021年9月

[8]陈万里《县卫生院往何处去》，《社会卫生》1944年创刊号

[9]《令河北民政厅令知滦县瑞成栈等商号联保张凤端组织滦唐卫生分局碍难照准所称地方发生毒况是否实在仰查核办理文》，《令江苏民政厅据灌云县立戒烟医院吴绍臣呈请试办海州、灌云两县区卫生局经批斥不准仰查核饬遵文》，《卫生公报》1929年11月1日

中国百年医疗史（26）：协和董事会靠资本，中国想要公医

国民政府时期，医生和医院是两回事。

当时医生大多是私人执业，自己租个房子作为诊所，或者在家里看病；病人来了就看，看完收钱。而很少有医生自己开办医院。

一方面是医生缺少这个能力。开医院需要的不仅是医疗技术，更需要管理运营、财务规划、人员调配等等。这些都是医生在医学院里没学过的。具备开办医院能力的医生，少之又少。

另一方面医生也没有这个意愿。办医院需要土地、房屋、设备、药品，还要雇佣护士、药剂师、会计、勤杂工等等。这是一套非常重资产的系统，前期投入巨大，后续还要持续投入维护费用。

和私人执业相比，办医院是一项高成本、高风险、低回报的事业。最多就是几个医生合伙尝试一些小型「医院」，目的是可以有更大些的场所容纳他们自己的私人病人。

因此，当时的医院要么外国人或者教会出资，要么国内民间自己筹资[1]。

比如在上海，外国人出资的医院数量占到42%，而床位数占45%。说明外资医院的规模比国内医院更大，床位数更多，而且设备方面也更高端[2]。他们主要服务在华外国人、信徒以及上层人士，少数对平民开放慈善救济。

普通平民主要还是在国人自筹的医院里看病。在民间普遍贫弱的情况下，仅靠个人支付医疗费用是无法支撑医院运营的。

因此，中国人自办的医院，绝大多数都很难有稳定的资金供应。最好的情况，也不过是自己买地、自己盖房，然后靠每年的捐款维持日常开支。差一些的就只能租房办院，然后靠医院董事们分摊捐款。最重要的是要有实力的商家董事做后盾，万一医院缺钱了，就由这几个人出面四处募捐，或者自己掏腰包撑着。

资本主导的董事会

当时开办医院的大都是商人资本方。比如北平协和医学院医院董事会的九人成员，1949年北平和平解放前分别是[3]:

董事长：朱继圣，天津仁立公司总经理

董事：孙锡三，中孚商业银行总经理

周诒春，前农林部及卫生部部长

诸福棠，儿童医院院长

陈志潜，重庆大学医学院院长

李铭，浙江兴业银行总经理

刘瑞恒，前卫生部部长

邓勒普，上海开业耳鼻喉科医生

席礼德，上海东吴大学教授

董事会秘书福美龄是美国人，监督执行洛克菲勒基金会的决定。

由此可以看到其主要经费来源，以及所代表的利益：

实业资本家1人（且是董事长）、金融家2人——这三人代表资本方的利益；

前政府官员2人——这两人代表政府关系；

医生3人——分别代表了医院，个体从业医师，以及公共卫生；

大学教授1人——代表了学术利益。

因此，政商界有5人，学术界有4人，由此形成了9人的董事会，资本方担任董事长，拥有最高话语权。

所以，医院的兴衰是跟董事个人的财力绑在一起的。很多老医院忙着找新董事、找新钱，根本顾不上自身发展；新医院则更不敢轻易开张。有些租房的医院因为付不起房租，就逐渐的关门了。

其中的主要问题在于，资本方很多是出于慈善办医院，如果他们觉得自己对医药是外行，那就宁可把钱用在别的慈善事业上，比如发发米票棉衣，做点各种小慈善，也不至于像办医院那么大投入和风险。

要让资本方对办医院感兴趣，不是一朝一夕的事。他们自己要住院，往往都是花高价住外国人办的医院，然后回头还要数落中国人办的医院有多腐败、多没秩序。

医院管理的混乱

这些批评里的情况确实也是存在的。

私立医院中，资本方出了钱就想管事情，所以在医院里会有很多官僚做派。比如董事们硬给医务主任塞人，今天介绍一个实习护士，明天介绍一个挂号先生，有的茶役厨师也要从院长董事方面介绍来。

而公立医院因为经费有限，只好强调「薄薪主义」，然后放任职员另行作弊。这让公立医院的医务主任也很难开展工作。

由于医院内部管理的混乱，出现腐败、无秩序，也就在所难免了。

公医制度的理论构想

医疗作为一项公共事业，既需要稳定的资金投入，又需要专业的管理运营，还需要广泛的社会动员。

在这样的背景下，国民政府开始尝试一种新的制度设计——公医制度。这是一次由政府主导、试图在一片空白上建立起全国性医疗体系的制度实验。

在北洋政府时期，国内就已经在讨论「医学国家化」的问题了。尤其是苏联成立之后，采取了医疗卫生的社会化策略以及全民公费医疗，很多医生将其视为一种完美的国家医疗制度[4]。

1927年，时任北京市卫生局局长的黄子方，在《中华医学杂志》上发表《中国卫生刍议》中，希望在公共卫生领域实现「医学国家化」[5]。

而最早在中国对公医制度提出完整构想的，又是兰安生。

1928年1月，在中华医学会的全国大会上，兰安生做了一次学术演讲：《公医制度——一项适合中国国情的政策》（State Medicine——A Logical Policy for China）[6]，首次提出了state medicine的制度构想[7]。

关于这次将近一百年前的演讲内容，在现在的著作中已经很少看到讨论了，但其中有很多理念，即使放在今天都毫不过时。

兰安生在演讲的一开始也同样提出，中国不应该盲目照搬西方国家当下的医疗模式。因为西方国家达到目前的医学社会化程度时，已经跨越了中国当前所处的发展阶段。而那些模式本身，只是代表了西方发展的某个阶段，其中还可能有很多过时的做法，在未来几十年内或许就会被淘汰了。

所以，中国也就没必要重复西方走过的弯路。

他建议中国制定医疗卫生政策时，遵循两点原则：

一是要以全体国民整体目标为导向（telic process）；

二是在考虑目标时，眼光应该长远，要往后思考五十年。

于是，他对中西方都向前回顾五十年，为当时的决策提供信息支持。

在这样的原则和方法论之下，他对照了私人主导与政府主导模式后认为，私人主导的模式的一个重要缺陷在于资源分布不平衡：农村地区医疗服务严重不足；城市中部分区域资源重复配置造成浪费，而其他区域却面临资源短缺。

这种情况下，将必然造成不同群体获得医疗服务的机会存在巨大差异：富人能享受最优越的医疗服务，穷人只能依靠慈善诊所救济，而庞大的中产阶层则会两头够不着——花着很贵的钱，却享受不到对等的优质服务，甚至可能因为疾病，给家庭经济带来灾难性的后果。

而且私人主导模式是忽视预防医学与公共卫生的，因此它的目标所引向的结果，就很难与国家公民的整体目标相一致。

到这里，不得不佩服兰安生的预见性。中国改革开放早期遇到的困境，美国今天所面临的医疗难题，在将近一个世纪之前就已经被预见到了。

当时兰安生就提出，中国应该从一开始就选择更合理的模式——state medicine，字面意思是「国家化的医疗」，后来被普遍的以「公医制度」进行讨论。

五十年后的愿景

兰安生对于五十年后，政府主导的公医制度的设想是：

医学教育主要由国家负责，从而可以从整体上对医生供给进行管理和控制。

治疗方面，国家按照人口分布和行政规划，进行分级诊疗。即使在最差的经济区域，也能保证拥有高质量的医疗设备和资源。基层区域按照距离设置医疗机构，不管城市还是农村...