限水是错的？地高辛翻身？2025心衰领域TOP 10研究发布！

*仅供医学专业人士阅读参考

2025年，心衰治疗在预防、药物使用、治疗时机、管理策略等多个方面“多点开花”，取得一系列令人瞩目的研究成果。

撰文：小凡

2025年无疑是心衰领域迎来多项关键突破的一年。从老药新用到治疗关口前移，一系列重量级研究成果密集发布，为我们绘制了一幅更清晰、更主动，也更个体化的心衰管理新蓝图。《欧洲心脏杂志》评选了2025年度十大心衰重磅研究（图1）[1]，本文将带你快速纵览这些关键研究，看看它们如何重塑心衰的治疗实践。

图1：《欧洲心脏杂志》评选的25年心衰领域十大重磅研究[1]

前沿瞭望：从“治已病”到“防未病”的全球共识

长期以来，心衰的防治仿佛只是冠心病与脑卒中的“下游注脚”，治疗也常常陷入被动应对的困局。然而，一篇发表于《柳叶刀》的系列文章发出倡议[2]：医疗系统必须将心衰的一级预防置于最高优先级别。

文章系统梳理了流行病学与风险因素，并明确指出，未来必须建立覆盖全生命周期的临床路径，利用生物标志物（如利钠肽）筛查高危人群和“前心衰”状态，通过可推广的实施策略和公众教育，从源头上减轻这一沉重疾病负担。

要点回顾

• 心衰尤其是射血分数保留的心衰（HFpEF），常常是肥胖、糖尿病、高血压、慢性肾病等多重代谢问题长期共同作用，引发全身慢性炎症、血管内皮功能紊乱。所以，预防心衰，绝不能只盯着心脏，必须管理好整个“代谢系统”。

• 借助美国心脏协会（AHA）开发的PREVENT等新型风险评估工具估算未来10年甚至30年发生心衰的概率。

• 心衰在很大程度上是可预防的，识别心衰前期（Stage B）阶段，是预防症状性心衰的黄金窗口。目前估计，约三分之一的成年人可能处于这个阶段。

• 生活方式是“基石药物”：健康饮食、规律运动、控制体重、戒烟限酒——这“老四样”永远不过时，且性价比最高。

• 公众对心衰的认知远低于癌症甚至心梗。我们需要发起像“FAST”识别卒中那样的全民科普运动，比如推广“FIND-HF”口诀，提醒大家关注疲劳（F）、水潴留（I）、利钠肽检测（N）、呼吸困难（D）这些信号。

老药新篇：洋地黄的“正名”之战

在经典药物“地高辛”因安全性争议而被边缘化近30年后，DIGIT-HF研究带来了令人振奋的“转折性”证据[3]。研究在已接受规范治疗的心衰患者中，加用低剂量地高辛，结果显著降低了全因死亡或首次心衰住院的复合风险。更重要的是，研究证实其安全性良好，为这一经典药物在现代心衰治疗方案中重新找到了明确的价值定位，为部分患者提供了新的选择。

要点回顾

• 研究共纳入1212例射血分数降低的心衰（HFrEF）患者[左心室射血分数（LVEF）≤40%且纽约心功能分级Ⅲ–Ⅳ级，或LVEF≤30%且心功能Ⅱ级]，所有患者均接受指南指导的药物治疗。患者随机分配至地高辛组（起始剂量0.07mg，每日一次）或安慰剂组，中位随访36个月后，主要终点（全因死亡或首次心衰住院复合终点）事件风险在地高辛组显著降低（39.5% vs. 44.1%；HR 0.82，95% CI：0.69~0.98，P=0.03），死亡率呈下降趋势（HR 0.86，95% CI：0.69~1.07，图2）。

图2：DIGIT-HF研究的主要结果[3]

院内启动：为心衰管理按下“加速键”

心衰患者入院后早期，死亡及其他不良结局风险均较高[4]。DAPA ACT TIMI-68研究及其后续的荟萃分析有力地证明[5，6]，对心衰住院的患者，在院内即启动钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂（SGLT2i，如达格列净）能显著降低出院后早期的心血管死亡或心衰恶化风险，且安全性良好。该研究为心衰住院患者早期启动SGLT2i治疗提供了重要循证依据，有力推动“新四联”治疗的启动时机大幅提前。

要点回顾

• 2401例患者（中位年龄69岁，女性占34%，LVEF≤40%者占72%）被随机分组，达格列净组主要终点事件（心血管死亡或心衰恶化）发生率为10.9%，安慰剂组为12.7%（133例vs. 150例，HR 0.86，95% CI：0.68~1.08，P=0.20）。对3项SGLT2i治疗住院心衰患者的临床研究（DAPA ACT HF-TIMI、EMPULSE以及SOLOIST-WHF）数据进行荟萃分析显示，SGLT2i可降低早期心血管死亡或心衰恶化风险（HR 0.71，95% CI：0.54~0.93，P=0.012）及全因死亡风险（HR 0.57，95% CI：0.41~0.80，P=0.001，图3）。

图3：荟萃分析显示，SGLT2i显著降低住院心衰患者心血管死亡或心衰恶化风险（左）及全因死亡风险（右）[5]

另一项大型队列研究则走得更“前”。该研究探讨了在社区疑似心衰患者检出利钠肽水平升高时立即启动指南推荐药物治疗的潜在效果[7]。研究发现，在社区中一旦检测到利钠肽水平升高（NT-proBNP≥400pg/mL），即使尚未最终确诊，就立即启动SGLT2i和/或盐皮质激素受体拮抗剂（MRA）治疗，每治疗1000人，12个月内可避免84例发生心衰住院或死亡。该研究提示将治疗关口进一步前移到诊断明确之前的可能性。

生存是硬道理：“稳定期”HFrEF需积极管理

当HFrEF患者已经接受了“新四联”药物治疗，仍面临较高的心血管死亡和再住院风险时，我们还能做什么？VICTOR研究给出了答案。VICTOR研究证实，即使在充分接受指南指导的药物治疗基础上，可溶性鸟苷酸环化酶（sGC）刺激剂维立西呱仍可进一步降低HFrEF患者死亡风险[8，9]。研究结果也提示我们，即使处于“稳定期”的HFrEF患者，其病情仍存在潜在风险和进展可能，需要采取更积极有效的干预策略。

要点回顾

• 研究纳入了6105例近6个月未因心衰住院的HFrEF患者，随机分配至维立西呱组（目标剂量10mg）或安慰剂组。虽然两组在主要复合终点（心血管死亡或心衰住院）上未见显著差异（HR 0.93，95% CI：0.83~1.04，P=0.22），但进一步分析显示，维立西呱可全面减少HFrEF患者的死亡风险。与安慰剂组相比，心血管死亡、全因死亡、心原性猝死及心衰相关死亡风险分别显著降低17%、16%、16%及23%（详见图4）

图4：VICTOR研究显示，维立西呱可显著降低HFrEF患者心血管死亡（A）、全因死亡（B）、心原性猝死（C）及心衰相关死亡（D）风险[9]

现实挑战：理想指南与临床实践间的“鸿沟”

对于HFrEF患者，指南推荐迅速启动并滴定“新四联”治疗，但现实中做到有多难？TITRATE-HF研究显示，诊断HFrEF后6个月，仅1.3%的患者能同时用上四种药物且全部达到目标剂量[10]。剂量不达标的主要原因，除了副作用，更多是医生“满足于”次优剂量。该研究表明，在现实世界中快速启动指南指导的药物治疗是可行的，但治疗惰性是比药物副作用更大的优化障碍，临床医生需持续主动管理药物剂量滴定，才能把指南真正落到实处。

要点回顾

• 研究纳入1508例真实世界中的新发HFrEF患者（平均年龄70岁，女性占31%，中位LVEF 30%）。诊断后6周，50%患者接受四联治疗；6个月时这一比例升至66%（详见表1），但仅1.3%患者这四类药物全部达到目标剂量。剂量未达标的病例中，20%~37%归因于不良反应，更大部分则是医生接受了次优剂量。剂量调整多集中在诊断后60天内，此后显著减少。

表1：TITRATE-HF研究中“新四联”药物达到靶剂量和50%靶剂量的患者比例[10]

颠覆认知：放开饮水限制，心衰患者更舒适

“心衰患者要严格限水”——这一长期深入人心的医嘱，遭到了FRESH-UP研究的挑战[11]。这项研究发现，与严格限水（每日1500mL）组相比，自由饮水组的慢性心衰患者，3个月后的生活质量评分有改善趋势，但口渴等不适感显著减轻，且安全性无差异。这动摇了传统的限水教条，提示更灵活、个体化的液体管理可能成为新标准。

要点回顾

• FRESH-UP研究是一项多中心开放标签试验，将504例心衰门诊患者（男性占67%）随机分为自由饮水组与限液组，主要终点为3个月后的健康状态，采用堪萨斯城心肌病问卷总评分（KCCQ-OSS）评估；次要终点包括口渴困扰及安全事件。研究结果显示，3个月时，自由饮水组KCCQ-OSS为74.0，限液组为72.2；校正基线后平均差2.17分（95% CI：−0.06～4.39，P=0.06，图5），主要终点未达统计学意义。限液组口渴困扰更高，两组安全事件无差异。

图5：FRESH-UP研究主要结果[11]

其他关键进展：补铁与穿戴式心律转复除颤器

心衰患者中近半数存在“缺铁”问题，这种状况与更差的症状、运动能力下降及更高死亡风险相关。FAIR-HF2研究评估了羧基麦芽糖铁在合并铁缺乏的心衰患者中的疗效和安全性[12]。研究纳入1105例HFrEF（LVEF<45%，女性占33%）合并铁缺乏患者，随机给予静脉羧基麦芽糖铁或安慰剂。

研究设定多项主要终点。结果显示，与安慰剂相比，静脉补铁可降低心血管死亡或首次心衰住院复合终点风险（HR 0.79，95% CI：0.63~0.99，P=0.04，图6A），在转铁蛋白饱和度<20%亚组中也呈现降低趋势（HR 0.79，95% CI：0.61~1.02，P=0.07，图6C）；两组不良事件发生率相近。尽管该研究由于采用复杂统计分析方案，结果未完全达到显著性阈值，但也进一步支持了羧基麦芽糖铁可降低心衰患者住院风险。

图6：FAIR-HF2研究主要结果[12]

对于新诊断的心衰患者，在药物优化起效前，猝死风险有多高？SCD-PROTECT研究给出了回答[13]：穿戴式心律转复除颤器（WCD）在早期阶段会进行大量的恰当电击治疗，这揭示了无论病因如何，在新诊断HFrEF患者接受指南推荐药物治疗优化的早期阶段，室性心律失常导致的猝死风险被严重低估。因此，在治疗初期为射血分数严重降低的患者佩戴WCD，能提供至关重要的生命保护。

总结

2025年的这十项研究，共同揭示了心衰管理的深刻演变趋势：治疗时机不断前移，管理策略更加积极主动，传统认知也持续被挑战与更新。这些突破不仅为临床实践增添了更丰富的循证支持，更重新诠释了心衰不应被视作一种“无法逆转的终局”，而是可以通过全链条干预的“可防、可控，可逆”的慢性疾病。心衰诊疗的历史，正翻开充满希望的新篇章。

参考文献：

[1]Bauersachs J, Zieroth S, de Boer RA. The year in cardiovascular medicine 2025: the top 10 papers in heart failure. Eur Heart J. 2026 Jan 16:ehaf1044.

[2]Khan SS, Berwanger O, Fiuzat M, et al. Prioritising the primary prevention of heart failure. Lancet. 2025 Sep 13;406(10508):1138-1153.

[3]DIGIT-HF Study Group. Digitoxin in Patients with Heart Failure and Reduced Ejection Fraction. N Engl J Med. 2025 Sep 25;393(12):1155-1165.

[4]WRITING COMMITTEE MEMBERS. HF STATS 2024: Heart Failure Epidemiology and Outcomes Statistics An Updated 2024 Report from the Heart Failure Society of America. J Card Fail. 2025 Jan;31(1):66-116.

[5]Dapagliflozin in Patients Hospitalized for Acute Heart Failure. ESC 2025.

[6]DAPA ACT HF-TIMI 68 Trial Committees and Investigators. Dapagliflozin in Patients Hospitalized for Heart Failure: Primary Results of the DAPA ACT HF-TIMI 68 Randomized Clinical Trial and Meta-Analysis of Sodium-Glucose Cotransporter-2 Inhibitors in Patients Hospitalized for Heart Failure. Circulation. 2025 Nov 18;152(20):1411-1422.

[7]Docherty KF, Heywood B, Bayes-Genis A, et al. Benefit of early initiation of disease-modifying therapy in community-based patients with suspected heart failure. Eur Heart J. 2025 Aug 29:ehaf675.

[8]VICTOR Study Group. Vericiguat in patients with chronic heart failure and reduced ejection fraction (VICTOR): a double-blind, placebo-controlled, randomised, phase 3 trial. Lancet. 2025 Sep 27;406(10510):1341-1350.

[9]Butler J, Fioretti F, McMullan CJ, et al. Vericiguat and mortality in heart failure and reduced ejection fraction: the VICTOR trial. Eur Heart J. 2025 Aug 30:ehaf655.

[10]Malgie J, Wilde MI, Brunner-La Rocca HP, et al. Newly diagnosed heart failure with reduced ejection fraction: timing, sequencing, and titration of guideline-recommended medical therapy. Eur Heart J. 2025 Jul 1;46(25):2394-2405.

[11]Herrmann JJ, Brunner-La Rocca HP, Baltussen LEHJM, et al. Liberal fluid intake versus fluid restriction in chronic heart failure: a randomized clinical trial. Nat Med. 2025 Jun;31(6):2062-2068.

[12]Anker SD, Friede T, Butler J, et al. Intravenous Ferric Carboxymaltose in Heart Failure With Iron Deficiency: The FAIR-HF2 DZHK05 Randomized Clinical Trial. JAMA. 2025 Jun 10;333(22):1965-1976.

[13]Duncker D, Marijon E, Metra M, et al. Sudden cardiac death in newly diagnosed non-ischaemic or ischaemic cardiomyopathy assessed with a wearable cardioverter-defibrillator: the German nationwide SCD-PROTECT study. Eur Heart J. 2025 Nov 14;46(43):4597-4606.

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责任编辑：银子

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